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保温工程签证验收单 项目名称（必填）： 申报日期： 年 月 日 工作内容： 工作票编号： 现场工作任务描述和工程量计算式：（如管径、厚度、长宽高等数据，单位：米） 承包人： 检修工作负责人： 工程量 项目名称 拆除 安装 乙供 材料 甲供材料 工程量 项目名称 安装工程量 铝皮金护（m2） 新 □ 利旧 □ 抹面保护层（m3） 金属保温盒（m2） 新 □ 利旧 □ 铁丝网（m2） 波形板（m2） / 新 □ 利旧 □ 硅酸铝保温（m3） / 新 □ 利旧 □ 经现场核查，本次检修工作需更新的保温、金护范围已经本人检查、核实，验收合格，承包单位上报的工程量已复核属实。 检修部 保温外护专责 日期： 设备部 点检员 日期： 检修部专业主任（金护面积≥10㎡） 日期： 设备部专业主任 （金护面积≥30㎡） 日期： 注：本表由承包人申报，申报时需提供现场测量的原始数据和计算过程，保温工作任务完成后组织验收的同时进行签证。表中未发生的项目名称下的工程量的部分请用斜杠划去，请勿空白。