江津区听力和智力残疾人残疾状况社会调查表.docVIP

江津区听力和智力残疾人残疾状况社会调查表 _____________镇（街道） 姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号码 家庭住址 残疾 类别 残 疾 程 度 评 估 听力 残疾 由证明人代表如实勾选 1.完全听不到（极重度） □ 2.能够听到一点（重度） □ 3.基本不能听清楚（中度） □ 4.勉强能听清楚（轻度） □ 智力 残疾 由证明人代表如实勾选 1.生活完全不能自理，完全无社会适应能力（极重度） □ 2.生活能够自理一小部分，基本上无社会适应能力(重度) □ 3.生活能够自理一部分，适应能力较正常人有明显缺陷（中度） □ 4.生活能够自理，社会适应能力较正常人有部分缺陷（轻度） □ 证明人 （3-5名近邻非亲戚关系代表） 姓 名 性 别 年龄 电 话 签名（手印） 村（居）民小组意见 负责人签字（盖章）： 电话： 年 月 日 村（居）民委员会意见 负责人签字（盖章）： 电话： 年 月 日 说明： 1.填表对象：凡无省级鉴定结论，专业机构如聋哑校学生、交通事故、公伤、司法、伤残军人等鉴定机构证明的听力、智力残疾人。此表作为听力、智力残疾评定的重要依据，必须如实填写，须经村（居）民委员会及村（居）民小组负责人审查签字并加盖公章。 2.残疾程度评估需经证明人商定形成一致意见后，在对应栏内勾选一项。