临床运行病历质量考核检查表.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 2014年 月临床 科运行病历考核表 住院号 管床医师 考核人 得分 一、考评方法 1、内科系统主要抽查住院5天左右或病危患者的病历，外科系统主要抽查手术病历。 2、□内打√，病历实际得分=100分—扣分，扣完为止。 二、重大缺陷判定（10分/项） 1、未在患者入院24小时内完成入院记录； 2、未在患者入院8小时内完成首次病程记录； 3、危重患者缺科主任或副主任医师以上人员每天的查房记录； 4、未在术后24小时内完成手术记录； 5、缺有创检查(治疗)、输血、手术同意书或缺患者(委托书)签名确认； 6、有明显涂改。 三、入院记录 □1、未按规定书写XXX科第X次入院记录 —1分 □2、患者一般项目填写不全 —1分／项 □3、缺主诉 —3分 □4、主诉描述有明显缺陷 —1分 □5、缺现病史 —5分 □6、现病史与主诉明显不符 —2分 □7、缺既往史或缺输血史 —2分 □8、缺个人史、月经婚育史或家族史 —2分／项 □9、缺体格检查 —5分 □10、体格检查记录有漏项 —1分／项 □11、需记录专科情况未记录 —3分 □12、缺辅助检查的标题或内容 —2分 □13、缺入院诊断或入院诊断病名不规范 —3分 □14、缺医师签名 —3分 四、病程记录 □1、首次病程记录未在患者入院8小时内完成 —10分 □2、首次病程记录缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划 —2分／处 □3、未按规定完成日常病程记录 —1分／次 □4、缺抢救记录（有抢救医嘱）或未在抢救结束6小时内完成 —2分／次 □5、抢救记录内容有缺陷 —2分／处 □6、缺交(接)班记录或未在接班24小时内完成 —3分／次 □7、交(接)班记录有缺陷 —1分／处 □8、缺转出(入)记录或未在转入24小时内完成 —3分／次 □9、转出(入)记录有缺陷 —1分／处 □10、缺阶段小结 —3分／次 □11、阶段小结有缺陷 —2分／次 □12、缺会诊记录单 —2分／次 □13、会诊记录有缺陷 —1分／处 □14、缺特殊检查(治疗)的操作记录 —5分／次 □15、特殊检查(治疗)的操作记录有缺陷 —2分／处 □16、缺上级医师首次查房记录或未在48或72小时内完成 —5分／次 □17、危重患者缺科主任或副主任医师以上人员每天查房记录 —10分 □18、上级医师首次查房记录有缺陷 —1分／处 □19、择期手术缺术前讨论 —3分／次 □20、缺术前第一手术者查看病人的记录 —2分／次 □21、缺术前麻醉师查看病人的记录 —2分／次 □22、缺手术风险评估表 —5分／份 □23、手