ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗-李红鹏2013-11-6精编PPT课件.pptxVIP

ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗 运城市中心医院重症医学科 李红鹏 定义 急性起病波动性的意识与认知功能障碍的脑综合征。 主要特征： 精神状态改变或波动 注意力散漫 思维无序 意识水平改变 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV 国内其他表述 谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。 谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。 谵妄又称急性脑综合征，表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中，通常起病急，病情波动明显。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。 谵妄是重要的临床问题 发病率高 ICU发病率：20-80% 机械通气患者诊断谵妄：81.3% 65岁以上老年住院患者达：48% 术后患者：15-50% 认知度差不被重视:Less 17% 缺乏客观诊断指标 临床医师评估依从性差 严重后果 致残率增加 死亡率增加:死亡前信号 医疗费用增加 延长ICU以及总住院天数 Add $2500 to hospitalization per patient Account for $6.9 billion of medicare hospital expenditures 发病机理 神经介质失衡 炎症反应 大脑氧化代谢障碍 氨基酸代谢失衡 临床分型 活动亢进型 1.6% of delirium episodes 活动抑制型 43.5% of delirium episodes 混合型 Most common in ICU patients 54.9% 临床误区：认为谵妄往往是一种躁动不安的表现 ICU谵妄评估诊断工具 重症谵妄评估量表 （the intensive care delirium screening checklist, ICDSC） ICU谵妄诊断的意识状态评估法 （the confusion assessment method for diagnosis of delirium in the ICU,CAM-ICU） Cognitive Test for Delirium Nursing Delirium Screening Scale Delirium Detection Score ICDSC量表 正常 0分；1-3分=亚综合征谵妄；≥4分=谵妄 ICDSC与CAM-ICU诊断效能评估 目的：讨论两者诊断的特异性与敏感性 Crit Care Med. 2012 Jun;40(6):1946-51. Delirium screening in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis CAM-ICU ICDSC 患者数量 1180 457 ROC曲线下面积 0.946 0.889 敏感性（95% CI） 75.5% 80.1% 特异性（95% CI） 95.8% 74.6 结论： ICDSC敏感性高用于谵妄筛选 CAM-ICU特异性高用于谵妄诊断 诊断流程 CAM-ICU 量表 谵妄=1+2+或3或4 RASS评分 Richmond agitation sedation scale，RASS 用于评估第四步的意识改变 谵妄的预防与治疗 宿主因素 老年（通常有痴呆和躯体共病） 儿童 CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） 烧伤 酒精、药物依赖 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足 诱发因素（一） Infection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症 Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静—催眠药 Acute metabolic ：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰 Trauma ：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤 诱发因素（二） CNS pathology ：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎 Hypoxia ：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心脏衰竭 Deficiencies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、VitB1 诱发因素（三） Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢 Acute vascular ：高血压脑病、中风、心律不齐、休克 Toxins or drugs ：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂 Heavy metals ：铅、锰、汞 I WATCH DEATH：死亡近在咫尺 非药物治疗 亲情交流