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泌尿系统疾病 洋河新区洋河医院 -----李 震副主任医师 肾和输尿管结石 概述 我国是泌尿系结石高发区之一，发病率约为1%～5%，南方高于北方。左右侧发病率相似，双侧同时发生的约占10%。按结石发生的部位分为上尿路结石(肾结石、输尿管结石)和下尿路结石(膀胱结石和尿道结石)。结石多为草酸钙，其次为磷酸钙、尿酸及胱氨酸结石。本病好发于青壮年，男性多于女性。 泌尿系结石的治疗目的： ①清除结石，保护肾功能。 ②去除病因，防止结石复发。治疗方法包括： （1）药物治疗，包括肾绞痛的解痉止痛、直径小于6mm光滑结石的排石治疗和控制结石伴发的感染。 （2）体外冲击波碎石治疗。 （3）手术治疗包括：输尿管镜和经皮肾镜的取石和碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术、经膀胱镜碎石术和开放手术。 （4）尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗。 （5）针对结石的病因治疗。这里主要介绍肾和输尿管结石的药物治疗。本节主要介绍肾和输尿管结石。 诊断要点 1．临床表现 (1)腰部钝痛，大部分肾结石或输尿管结石引起肾积水时可有腰部疼痛表现。 (2)肾绞痛，是输尿管结石的主要表现，由于结石在输尿管内移动所致，表现为腰腹部剧痛，有时向下腹部、腹股沟、阴囊或大阴唇放射，可伴有恶心和呕吐。 (3)血尿，常伴随疼痛出现，少部分患者表现为肉眼血尿。 (4)严重时可以导致肾功能受损或衰竭。 (5)当结石不动、无梗阻及感染时，有的患者可长期无症状，体检时被超声发现。 2．体征 (1)肾区可有轻度叩击痛。 (2)结石并发重度肾积水时可触及肿大的肾脏。 (3)沿输尿管走形区深在压痛，但无腹膜刺激征。 3．辅助检查 (1)尿常规：常有红细胞，合并感染时，可有白细胞。 (2)B超：可以发现2毫米以上X线阳性和阴性结石。还可以了解结石以上尿路的扩张程度。由于受到肠道的影响，超声波对输尿管中下段结石的敏感性较低。 (3)尿路平片：可以发现90%左右X线阳性结石。 (4)静脉尿路造影：在尿路平片的基础上确定结石的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。还可以了解分侧肾脏的功能，肾积水程度。 药物治疗 1．肾绞痛的治疗 肾绞痛是泌尿外科的常见急症，首先需要解痉止痛治疗。 (1)解痉药常用的有山莨菪碱，肌内注射：5～10mg，一日1～2次；小儿0．1～0．2mg/kg，一日1～2次；静脉给药：成人10～40mg，小儿0．3～2mg/kg，每隔10～30分钟重复给药，也可将本品5～10mg加于5%葡萄糖注射液200ml中静脉滴注，随病情好转延长给药间隔，直至停药；硫酸阿托品每次0．3～0．5mg，肌内或静脉注射；其他可选择的药物有：硝苯地平每次10mg口服或舌下含化；黄体酮每次10～20mg，肌内注射。 (2)止痛药可以用非甾体类镇痛抗炎药物，常用的有吲哚美辛栓50～100mg肛门塞入；或阿片类镇痛药哌替啶50～100mg肌内注射，必要时6小时后重复注射一次。 止痛药需要配合阿托品、山莨菪碱等解痉类药物一起使用。 (3)a受体阻断剂可以缓解输尿管平滑肌痉挛，具有缓解疼痛和排石的作用，用法：特拉唑嗪2mg口服，一日1次。 2．排石治疗 (1)药物排石治疗的适应证 1)结石直径小于0．6 cm； 2)结石表面光滑； 3)结石以下尿路无梗阻； 4)结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 (2)排石方法 1)每日饮水2000～3000ml； 2)a受体阻断剂：特拉唑嗪2mg口服，每日1次或服用钙离子阻断剂硝苯地平。 3)适度做颠簸运动促使排石； 4)伴有感染时，给予有效的抗菌药物。 排石治疗期间要密切随诊，观察6周，如果结石未排出或病情进展，则需酌情采用其他治疗，如体外冲击波碎石、经皮肾镜、输尿管镜或开放手术等外科方法。 注意事项 1．山莨菪碱、硫酸阿托品等解痉药会引起口干。面红，视力模糊，出汗少，排尿困难，眼压升高等副作用，对本药过敏者，青光眼，前列腺增生伴明显排尿困难，高热患者，颅内压增高者，出血性疾病(如脑出血急性期等)者，哺乳期妇女等禁用。 2．非甾体类镇痛抗炎药物在消化性溃疡活动期患者或以往应用本药引起过严重消化道病变(如溃疡、出血、穿孔)者及高过敏体质者禁用。 3．哌替啶在中毒性腹泻、急性呼吸抑制、通气不足等患者禁忌使用。 4．CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸的影响，敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，还可以对图像进行二维及三维重建，能够检出其他常规影像学检查