儿童代谢性肝病临床诊断思路和干预治疗.pptVIP

1)遗传代谢性肝病高危征象 不明原因肝肿大或肝脾肿大； 伴或不伴黄疸和肝细胞损害； 饮食不耐受或喂养困难； 中度以上生长发育迟缓； 感染后发作惊厥或脑病或肝病； 阳性家族史（同胞死于不明原因肝病或婴儿猝死） 2)生化初筛试验 空腹血糖； 动脉血气分析； 阴离子间隙（AG）； 血氨； 血乳酸(lactate)和丙酮酸(pyruvate) L/P比值(正常：10-20） 3)排除病毒性或感染性肝病 致肝炎病毒标记检查 病毒分离 细菌和真菌培养 微生物抗原/抗体/基因检查 4)其它 胆汁淤积：γ-GT/ALP/5’-NT/TBA→ 十二指肠引流/B超/MRCP/ERCP 腹胀/便秘：血游离T3、T4、TSH 血细胞减少：骨髓穿刺或活检 特殊面容/生长落后：骨骼X线 高γ球蛋白/IgG：自身抗体 遗传代谢性肝病的诊断 异常代谢产物检测——生化诊断 GC/MS、LC/ MS、HPLC， MS/MS 酶活性测定——酶学诊断 化学底物或人工合成荧光底物显色 缺陷基因分析 ——基因诊断 PCR联合等位基因特异性寡核苷酸杂交（ASO）或单链构象多态分析（SSCP）、DNA测序 *半乳糖血症：尿液还原糖定性/定量测定； *果糖不耐症：果糖耐量试验； *肝糖原累积病：乳酸性酸中毒、高脂血症； 肝活检组织糖原染色阳性 *酪氨酸血症：血酪氨酸和甲硫氨酸↑ 尿4-羟基苯衍生物↑； *溶酶体累积病：骨髓找戈谢细胞和泡沫细胞 筛 查 试 验 *粘多糖病：尿液粘多糖定性/定量检测 *Wilson病：血清铜兰蛋白测定；角膜K-F环； 驱铜试验(0,12h口服0.5g青霉胺,测24h尿铜) *?1-AT缺乏病：血清?1-AT：＜正常值的20% *胆汁酸合成缺陷—3β-羟类固醇脱氢酶缺乏： 尿+Lifschutz试剂(冰醋酸/浓硫酸10/1,v/v) 呈紫色反应 儿童代谢性肝病 临床诊断思路和干预治疗 概述 肝脏是遗传代谢缺陷病最早累及和损害最重的脏器，多在婴儿期或儿童期发病 总体发病率相当可观，是婴儿和儿童疑难重症肝病的重要病因 若不能早期诊断和有效干预治疗，病情将进行性加重，病死率极高 据美国资料统计，占每年儿童肝移植病例的30%以上 病因 单基因突变 蛋白质结构缺陷或合成/分解速率异常 蛋白质功能改变 代谢酶和中间代谢产物转移缺陷 异常代谢产物↑——大分子病（沉积病） 小分子病 多为常染色体隐性遗传 分类 碳水化合物代谢障碍 氨基酸代谢障碍 脂类代谢障碍 脂肪酸代谢障碍 溶酶体累积病 胆汁酸代谢障碍 其他代谢障碍（铜/铁代谢异常；囊性纤维化病；?1-抗胰蛋白酶缺乏症） 【临床特点】 临床特点：代酸、低血糖、生长障碍、脏器受累 * 半乳糖血症(galactosemia) 半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶缺陷 * 遗传性果糖不耐症(hereditary fructose intolerance) 果糖二磷酸醛缩酶缺陷 进食乳类/果糖或蔗糖后不久发病：吐泻、酸中毒/低血糖→肝肾脑眼受累→生长发育迟缓 碳水化合物代谢障碍 * 糖原累积病(glycogen storage disease, GSD) 糖原合成和分解酶缺陷 （至少有8种酶→12种临床类型） 常见肝糖原累积症： Ⅰ型：葡萄糖-6-磷酸酶缺陷 Ⅲ型：脱支酶缺陷 Ⅳ型：分支酶缺陷 —————————— Ⅵ型：肝磷酸化酶缺陷 Ⅸ型：磷酸化酶激酶缺陷 GSD-Ⅰ 重症：新生儿期严重低血糖、酸中毒、肝肿大、呼吸困难等 轻症：婴幼儿期发病 身材矮小、脂肪异常分布； 腹部膨隆＋肝肿大； 发作性低血糖； 乳酸性酸中毒、高脂血症； 骨质疏松、骨龄落后 病理：肝脂肪变性明显，无纤维化 GSD-Ⅲ 与Ⅰ型相似，但较轻 低血糖不严重，刺激试验可（－） 生长迟缓＋肝肿大 少数伴肌病或心肌病变 病理：肝纤维化明显，甚少脂肪变性 GSD-Ⅳ 婴儿期发病 进行性肝病→肝硬化，常伴脾肿大 低血糖和酸中毒不明显 病理：肝结节性硬化/异常结构糖原 4岁前死于肝衰竭 * 急性（新生儿/婴儿期发病) 反复肝脏危象（快速肝大、腹水、凝血障碍、黄疸、α-FP↑↑)； 生长迟缓；多于2岁内死亡 * 慢性(＞2岁)： 肝硬化；凝血障碍；生长迟缓；肾损害；神经系统危象(疼痛、肌张力↓)；肝癌