天医课堂教学 脑血管病.ppt

* 4.1 渗透性脱水治疗 2) 甘油果糖 ICH RCT，香港，双盲 Yu YL. et al. Stroke. 1992; 23:967； 对照组 治疗组 样本量 109例 107例 干预 盐水（安慰剂） 10％甘油＋盐水 6个月死亡率 34％ 33％ SSS改善 11.55 +/- 15.6 8.35 +/- 16.9 BI改善率 13.95 +/- 23.3 10.72 +/- 24.7 GCS改善 1.16 +/- 1.7 0.81 +/- 1.7 * 4.1 渗透性脱水治疗 2) 甘油果糖 RCT（香港，双盲）结论：甘油果糖不改善ICH预后 Cochrane系统评价： Righetti E,et al. Glycerol for acute stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1 10个随机对照研究，包括脑梗死和ICH 治疗组482例，对照组463例 死亡率：ICH无差异；梗死可能有效 其中仅2个研究报道次要终点（神经功能）：无差异 结论：依据不足，现有依据不支持急性卒中使用甘油果糖 * 4.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水 高渗盐水(hypertonic saline, HTS) * 4.2 过度通气 (Hyperventilation) 过度通气（辅助呼吸）导致低碳酸血症，使脑血管收缩,脑血流量立即减少，约30分钟后颅内压降低最明显。 AHA指南： 增加通气频率，控制潮气量12～14ml/kg ?pCO2 30–35 mm Hg ? 颅内压降低 颅高压对过度通气无反应提示预后不良 中国脑血管病指南未作推荐 未检索到应用于ICH的RTC研究。有条件单位可以将其作为联和措施之一。 * 4.3 类固醇激素 类固醇激素，特别是地塞米松，常被使用，但是 Cochrane系统评价*：5个针对PICH的研究, 206个病人；治疗组与对照组之间1~6个月死亡率、严重致残率无差异。 * Feigin VL, et al. Corticosteroids for aneurysmal subarachnoid haemorrhage and primary intracerebral haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1. 因此类固醇激素的应用缺乏循证医学依据支持：不确切。 反而有研究提示可能增加副作用：感染、高血糖、消化道出血、电解质紊乱等，特别是感染。 不推荐使用（AHA指南、中国指南等）。 * 4 颅高压和脑水肿处理 4.4 其他：来自AHA指南： 肌松剂与足量镇静剂合用可以避免咳嗽、呼吸机应用时因胸内压和静脉压增高而引起的颅内压增高 当渗透性脱水治疗、过度通气不能有效控制颅高压，可考虑巴比妥类药物（barbiturate coma），如短效的硫喷妥钠（可降低脑血流、脑容积和水肿）。 * 5 血压的调控 大部分ICH病人为高血压性，发生ICH后血压可以进一步升高 血压的增高可以增高脑灌注压，但是增加继续出血、再出血和脑水肿的风险 关于ICH的血压调控，AHA和中国指南等给出了具体的数值，但是这是一个非常具有挑战性的问题，争论激烈 不少研究发现，ICH的血压增高是预后不良因素 * 5 血压的调控 AHA指南： 病人的理想血压水平必须依据个体因素考虑，如慢性高血压、ICP水平、年龄、出血的可能原因、发病时间等 总体而言，ICH病人的高血压控制应该较缺血中风积极 Brott T等回顾性研究未发现继续出血与基础血压有关，但该研究中早期抗高血压治疗可能干扰了研究结果 过度治疗的高血压将降低脑灌注压，而带来脑损害，特别是ICP增高时 * 5 血压的调控 AHA指南推荐意见原则： 高血压史病人，MBP130mmHg； MAP-ICP 70 mmHg (有ICP监护者) 手术后MBP 110 mmHg SBP 90 mmHg，先补充血容量，必要时使用升压药（多巴胺或去甲肾上腺素等） * 5 血压的调控 AHA指南推荐意见： SBP230mmHg, 或 DBP140mmHg （2次测量间隔5分钟）: 降压，静脉滴硝普钠 SBP 180～230，DBP 105～140，或MBP?130（2次间隔20分钟）：拉贝洛尔、爱司洛尔、依那普利、硫氮酮静脉滴注 SBP180, DBP 105：暂不降压