产后出血的三级预警查房.ppt

补液针头口径与静脉补液速度 口径 补液速度(ml/min) 24G 20 22G 38 20G 52 18G 98 16G 210 14G 315 * DIC救治与冷沉淀 每袋冷沉淀由200ml血浆制成 含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ 80～100u含纤维蛋白原250～300mg 1个单位增加100mg的纤维蛋白原 例如：一个DIC患者纤维蛋白原0.5g，应该补充多少冷沉淀使其升至1.5g？ * * 商议会诊——寻求帮助 * 你们好 产后出血的三级预警 * 流行病学 WHO统计全世界 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因 所致死亡率占死亡总数的28％ 高于败血症（16.8％）妊娠期高血压疾病（13.4％），流产（14.6％） 我国孕产妇死亡的首要原因------产后出血 * 产后出血导致死亡的主要原因 TOO LITTLE TOO LATE Too Little: 出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子 Too Late: 前列腺素、复苏、输血、决定手术、 呼叫上级医生、呼叫麻醉科医生 * 抢救 输血并发症 产妇死亡 切除子宫 产后出血 医疗纠纷 * 产后出血原因 宫缩乏力 70~90% 软产道损伤 20% 胎盘因素 10% 凝血功能障碍 1% * 子宫收缩异常 原因 病因 高危因素 子宫收缩异常 全身因素 产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等 药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症 子痫前期、妊娠贫血等 羊膜腔内感染 破膜时间长、发热等 子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等 子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫等 * 产道损伤 原因 病因 高危因素 产道损伤 宫颈、阴道或会阴撕裂 急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等 剖宫产子宫切口延伸或撕裂 胎位不正、胎头深陷 子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 产次多、子宫底部胎盘 * 胎盘因素 原因 病因 高危因素 胎盘因素 胎盘异常 多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史 * 凝血功能障碍 原因 病因 高危因素 凝血功能障碍 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病 肝脏疾病 重症肝炎 产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期 * 产后出血的管理 预防 * 一级预警 * 二级预警 * 三级预警 * 产后出血的诊断 产后出血诊断的确立----基本依靠估计 估计过多----过度诊断/重视(临床少见) 估计过少----漏诊/延误或失去抢救时机 (临床多见) 对失血量的正确测量和评估----非常重要 思想上要高度重视 急性、突然的大量出血容易诊断 对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断 生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆） * 产后出血治疗的时机 大于400ml----开始启动救治程序 如何估计出血量----至关重要 * 出血量的估计 产后出血预防与治疗的基础 决定采取何种临床措施 估计产后出血的方法（适宜技术） 目测、临床表现、休克指数 、快速Hb检测仪等 下降1g/L=失血量？ 全身血容量：Wt(kg)x70ml 下降1g/L= Wt(kg)x70ml/10 * 产后出血的药物治疗---宫缩剂的使用 缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短 60U受体饱和 作用温和对子宫下段无效 麦角新碱 催产素受体激动剂 前列腺素制剂：米索 欣母沛 * 产后出血的治疗----止血治疗 填塞(uterine packaging) 子宫动脉结扎(artery ligation) B-Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞(embolization) 产道损伤的缝合 胎盘的处理 DIC的处理 * 产后出血治疗---血容量补充 丢失---治疗的关键思路 诊断血液的丢失成分 诊断血液丢失的容量 诊断血液丢失的速度 采用针对性的合适液体 （血液成分、电解质、热量、酸碱度） * 补充血容量可选择的液体种类 晶体液 血液 血浆 白蛋白 人工代血浆 足够的晶体