妊娠合并心脏病患者的麻醉处理-2.pptVIP

妊娠合并心脏病患者的麻醉处理(Part-2) 常见孕妇的特殊心脏疾病 室间隔缺损（VSD） Eisenmenger综合征 二尖瓣狭窄（MS） 原发性肺动脉高压（PPH） 围产期心肌病 二尖瓣脱垂（MVP） 二尖瓣狭窄（MS） 风湿性心脏瓣膜病是妊娠期间最常见的心脏疾患 MS占瓣膜疾病的90% 严重程度取决于瓣膜狭窄的程度 正常二尖瓣瓣口面积为4～6cm2 当瓣口面积小于2.5cm2出现典型的症状 瓣口面积小于1cm2被看作严重狭窄 二尖瓣狭窄（MS） 瓣膜近端逐步严重狭窄 左心房压进行性升高 左心房的扩大 传导路径扭曲,导致房颤的发生 附壁血栓形成 肺循环改变 二尖瓣狭窄（MS） 对快速心率的耐受性较差 心动过速对舒张期的缩短甚于收缩期 左心室充盈期被不成比例的缩短 跨瓣血流速度增加 左心房压骤增 肺水肿发生 二尖瓣狭窄（MS） “闲置”中的左心室 左心室壁变薄 室壁张力将增加 （LaPlace定律，室壁张力等于P?R/2h ） 危害对后负荷敏感的心功能的测定 二尖瓣狭窄（MS） 临床后果 对失血所致低血容量的耐受性较差 产后即刻前负荷的突然增加可能导致急性肺水肿 需要维持较高的充盈压以克服血液流经狭窄二尖瓣的阻力。 二尖瓣狭窄（MS） 麻醉实施 硬腰联合麻醉推荐 肾上腺素和麻黄素慎用 苯肾上腺素安全 全身麻醉慎用 减轻对插管的交感神经反应 避免使用心肌抑制药物 谨防产妇误吸和胎儿呼吸抑制 二尖瓣狭窄（MS） 妊娠期间失代偿的患者 直视瓣膜切开术或瓣膜置换术 保证产妇预后良好 合理关注胎儿存活 球囊瓣膜成形术 胎儿的存活率有很大提高 常见孕妇的特殊心脏疾病 室间隔缺损（VSD） Eisenmenger综合征 二尖瓣狭窄（MS） 原发性肺动脉高压（PPH） 围产期心肌病 二尖瓣脱垂（MVP） 原发性肺动脉高压（PPH） 诊断标准 静息时平均肺动脉压25 mmHg 或运动时超过30 mmHg 排除可能疾病 左心瓣膜疾病 心肌病 先天性心脏病 原发性肺动脉高压（PPH） 病因假设众多 包括内皮素分泌增多 儿茶酚胺对肺循环的刺激 血管生长因子分泌增多 具体病因尚未明了 原发性肺动脉高压（PPH） PPH是妊娠的禁忌征 产妇死亡率接近50% 通常死于产后数小时至数天 产妇的预后与产妇的基础条件无关 胎儿死亡率很高 宫内胎儿生长迟缓较常见 常见孕妇的特殊心脏疾病 室间隔缺损（VSD） Eisenmenger综合征 二尖瓣狭窄（MS） 原发性肺动脉高压（PPH） 围产期心肌病 二尖瓣脱垂（MVP） 围产期心肌病 定义： 先前没有心肌疾病证据的孕妇 在妊娠期最后一个月或产后头6个月内 发生原发性心力衰竭 围产期心肌病 症状 端坐呼吸 劳累性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 围产期心肌病 辅检 可能发现患者的体循环或肺循环的血栓栓塞 超声心动图显示心室扩张和收缩功能减退 围产期心肌病 治疗 限钠 抗凝 地高辛 常见孕妇的特殊心脏疾病 室间隔缺损（VSD） Eisenmenger综合征 二尖瓣狭窄（MS） 原发性肺动脉高压（PPH） 围产期心肌病 二尖瓣脱垂（MVP） 二尖瓣脱垂（MVP） 健康年轻人MVP的发病率为10% 特别多见于育龄妇女 解剖学的特点 一个或两个二尖瓣瓣叶扩大 扩大的程度从局限性的突出到整个瓣叶组织呈气球样漂浮入左房不等 二尖瓣脱垂（MVP） 多与遗传性结缔组织病有关 马凡综合征 Ehler－Danlos综合征 成骨不全 总体长期效果良好 仍有15%的患者进展为显著的二尖瓣返流 二尖瓣脱垂（MVP） 预防性使用抗生素仍然存在争议 普通患者没有必要预防性使用抗生素 二尖瓣瓣叶肥厚、冗长（粘液瘤样变）的患者发生心内膜炎的危险性增大 抗生素常常用于简单的、需器械辅助的阴道分娩和剖宫产术的MVP患者 二尖瓣脱垂（MVP） 麻醉选择 硬膜外麻醉是妊娠和分娩的合理选择 应避免前负荷显著降低 （可能增加脱垂的程度） 对于剖宫产术来说，谨慎地实施硬膜外麻醉是比较理想的 结 语 对有严重心脏疾患产妇的综合治疗需有明确的计划 众多不同领域医学专家的通力合作 结 语 麻醉选择 通常建议有严重心脏疾病的孕妇应行择期剖宫产术以防止阴道分娩的应激反应 绝大多数病例首选阴道分娩 剖宫产术常伴有较多的出血和更大的血流动力学波动 结 语 麻醉选择 择期剖宫产术可能是更谨慎的方法 大部分妊娠和分娩的应激反应可通过有效的镇痛缓解 患有严重心脏疾病的孕妇分娩时需要24hr的麻醉和重症监测， * *麻醉龙 STUDIO? * 上海交通大学 附属第六人民医院麻醉科 严 海 同时存在的呼吸系统 结缔组织疾病 慢性血栓栓塞性疾病 体征 周围组织