南平职工住院医疗互助活动补助金申请审批表.docVIP

南平市职工住院医疗互助活动补助金申请审批表 申请人身份证号码： 申请人所在单位 　 申请人 姓名 　 参加活动 时间 　 籍 贯 　 联系 电话 　 就诊医院 　 参加 活动情况 □参加机关事业在职职工住院医疗互助活动□参加企业在职职工住院医疗互助活动 其中：□ 参加城镇职工医保 □“新农合”或居民医保 □无任何医保 本次住院时间 年 月 日至 年 月 日 住院 天数 　 　 住院 总费用 申请人开户银行名称: 帐号: 申请人：  （签章) 年 月 日 申请人单位意见：  （签章) 年 月 日 以上由申请人和申请人单位填写 已补助 金额 大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分（ ￥ ） 已补 次数 　 本次住院总费用 　 全自费费用 　 　 医保统筹支付 或新农合补助 　 医保内个人支付