铜陵市医学影像量评价考核细则（试行）.doc免费

铜陵市医学影像质量评价考核细则（试行） 评价指标 评价要点 评价方法 存在问题 整改措施 一、科室管理 1．严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1．无非卫生技术人员从事检测活动。 使用非卫生技术人员从事检测活动的，本次质控考评为零分。 2．所有在科室执业的医师、技师均已注册。 有一名执业的医师未注册的，本次质控考评为零分。 3．执业医师、技师无超范围执业。 发现一起执业医师超范围执业的，本次质控考评为零分。 4．无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，本次质控考评为零分。 5．影像诊疗工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 发现此类情况，本次质控考评为零。 2．建立健全各项规章制度和岗位职责。 1．科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括执业医师规范、各级影像技术人员诊疗及操作规范、防止院内感染制度，影像诊断报告及图像质量管理规范，设备使用、校准及维护保养制度，差错事故等级管理，教育培训制度，信息反馈制度，影像诊断报告审核与发放，影像检查者登记等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣分。 3．医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1．医务人员在影像诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。严格执行院内感染制度。 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 4．建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1．科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 2．科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 3．每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 5．科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 1．科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。 2．科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。 二、患者服务与患者安全 1．医疗服务的可及性与连贯性。 1．应尽力使患者检查前准备、影像检查及报告发放具有连贯性，服务流程合理有序。 服务流程秩序混乱不得分。 2．各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。 2．患者投诉与纠纷处理。 1．科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 3．就诊环境管理。 1．科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 2．保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 4．严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 1．在影像诊疗过程中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别及片号确认患者身份。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 5．建立“危急值”报告制度。 1．必须执行“危急值”报告制度。 科室未建立报告制度不得分。 2．科室对“危急值”报告应有登记。 无“危急值”报告登记不得分。 3．对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。 未对“危急值”结果及时采取措施造成不良后果不得分。 6．主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。 1．医务人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 2．建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种影像诊疗前期准备工作作出正确理解与选择。 未建立制度不得分，未执行酌情扣分。 3．主动邀请患者参与医疗安全管理。 未进行该项目时酌情扣分。 三、急诊质量控制与持续改进 加强影像诊疗急诊质量管理，不断提高急诊质量。 1．设立独立的急诊患者影像诊疗工作流程及相关制度，积极配合临床科室及时处理。 未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分。 2．急诊影像检查及诊断能24小时满足临床需要。急症患者诊断报告应于检查结束后30分钟内出具报告。门诊常规检查在2小时内出具报告。住院常规检查患者在24小时内出具报告。 未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。 3．合理开展急诊项目，满足临床急诊需要。 未按规定执行不得分。 4．急诊检查后，应有具体责任人对检验报告进行复检及登记。 未按规定执行，无相应复检登记记录酌情扣分。 5．急诊质量控制符合医学影像质量要求。 未按规定执行不得分。 6．必须执行危急值报告制度。 未按规定执