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临边洞口防护设施安全验收表 序号 验收项目 验收内容 搭设 自验结果 项目部 复验结果 公司验 收结果 1 管 理 是否根据工程特点制订了专项的临边洞口防护施工方案。 2 项目负责人是否对临边洞口防护设施建立了相应的责任制。 3 因作业必需，临时拆除或变动安全防护设施时，是否经项目负责人同意，并采取相应的可靠措施，作业后是否立即恢复。 4 临 边 作 业 防 护 措 施 及 要 求 基坑周边，尚未安装栏杆或栏板的阳台、料台与挑平台周边，雨棚与挑檐边，无外脚手的屋面与楼层周边及水箱与水塔周边等处，是否按规定设置了防护栏杆。 5 头层墙高度超过3.2m的二层楼面周边，以及无外脚手架的高度超过3.2m的楼层周边，是否在外围架设了一道安全平网。 6 分层施工的楼梯口和梯段边，是否安装了临时护栏。 7 井架与施工用电梯和脚手架等建筑物通道的两侧边，是否设置了防护栏杆；地面通道上部是否装设了防护棚。 8 各种垂直运输运输接料平台，两侧是否设置了防护栏杆，平台口是否设置了安全门。 9 防护栏杆是否由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0~1.2m，下杆离地高度为0.5~0.6m。 10 坡度大于1:2.2的屋面，防护栏杆应高1.5m，并加挂安全立网。 11 横杆长度大于2m时，是否加设栏杆柱加固。 12 栏杆柱的固定及其与横杆的连接，其整体构造能否使防护栏杆在上杆任何处经受住任何方向的1000N外力冲击。 13 防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭，或在栏杆下设置严密固定的高度不低于18cm的挡脚板或40cm的挡脚笆，其上孔眼不大于25mm，板与笆下边距离地面的空隙不大于10mm。 14 临边的外侧面临街道时，除防护栏杆外，敞口立面是否采取了满挂安全网或其他可靠措施作全封闭处理。 15 洞口作业防护措施及要求 板与墙的洞口，是否设置了牢固的盖板、防护栏杆、安全网或其他防坠落的防护设施。 16 电梯井口必须设定型化固定栅门；电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网或层层全封闭。 序号 验收项目 验收内容 搭设 自验结果 项目部 复验结果 公司验 收结果 17 洞 口 作 业 防 护 措 施 及 要 求 钢管桩、钻孔桩等桩孔上口，杯行、条形基础上口，未填土的坑槽，以及人孔、天窗、地板门等处，是否按洞口防护设置了稳固的盖件。 18 施工现场通道附近的各类洞口与坑槽等处，是否设置了防护设施与安全标志，夜间是否设灯警示。 19 楼板、屋面和平台等面上短边尺寸小于25cm但大于2.5cm的孔口，是否用坚实的盖板盖没，盖板是否能防止挪动移动。 20 楼板面等处边长25~50cm的洞口，安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，是否用盖板均衡住洞口并进行牢固。 21 边长为50~150cm的洞口，必须设置以扣件扣接钢管而形成的网络，并在其上满铺竹笆或脚手板；也可以采用贯穿于混泥土板内的钢筋构成防护网，钢筋网格间距不得大于20cm。 22 边长在150cm以上的洞口，是否在四周设置了防护栏杆并在洞口下张设了安全平网。 23 垃圾井道和烟道或管线井，是否随楼层的砌筑或安装二消除洞口，或采取其他的防护措施。 24 墙面等处的竖向洞口，凡落地的洞口应加装开关式、工具式或牢固式的防护门，门栅网格的间距不大于15cm，也可采用防护护栏，下设挡脚板(笆）。 25 下边沿至楼板或底面低于80cm的窗台等竖向洞口，是否加设了1.2m高的临时护栏。 补 充 内 容 临边洞口防护设施安全验收结论 搭设 自检结论 签字（章）年月日 项目部 复验结论 项目负责人签字（章）年月日 公司安全部门验收结论 安全部门负责人签字（章）年月日 定期巡查记录 检查人 时间 检查情况记录 接受检查人 整改情况