深静脉血栓治疗与诊断-.pptVIP

深静脉血栓形成（DVT）诊断和治疗 2019.05.15 深静脉血栓形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。 DVT的主要不良后果是肺动脉栓塞（PE)和血栓后综合征（PTS)，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。 主要内容 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。 危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。 DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 二、临床表现 根据发病时间，DVT分为急性期（ 14天以内）、亚急性期（ 15～30天）和慢性期（ 30天以后）。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。 髂股静脉及其属支血栓阻塞，可出现股青肿，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。如不及时处理，可发生休克和静脉坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。 慢性期可发展为PTS,—般是指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。 三、诊断 患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。 (一）辅助检查 1.血浆D-二聚体测定 下肢DVT时，血液中D-二聚体的浓度升高，但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、危重及恶性肿瘤时,D-二聚体也会升高，因此,D-二聚体检查的敏感性较高、特异性差。 可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。 2.彩色多普勒超声检查 敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。 连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，而对于高、中度可能的患者，建议作血管造影等影像学检查。 3.CT静脉成像 主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率 4.核磁静脉成像 能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。尤其适用于孕妇，时且无需使用造影剂，但有固定金属植入物及心脏起搏器植入者，不可实施此项检查。 5.静脉造影 准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用來评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。 缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。目前,临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影。 (二）临床可能性评估和诊断流程 1.临床可能性评估： (表3)。 2. 诊断流程:见图1 推荐:对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。 四、治疗 (―)DVT的早期治疗 1.抗凝 抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。 但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。 抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝血功能等特点。 普通肝素: 剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。 起始剂量为80～100U/kg静脉注射，之后以10～20U/kg/h静脉泵入，以后每4～6小时根据APTT再做调整，使其延长至正常对照值的1.5～2.5倍。 肝素可引起血小板减少症（HIT)，常于应用肝素5天后出现，在使用的第3～10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降30%～50%，或应用肝素5天后血小板计数进行性下降至（8～10)x109/L以下，应高度怀疑，此时可行相关抗体的实验室检测进行确诊，HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。 低分子肝素（如那屈肝素等） 出血不良反应少，HIT发生率低于普