洛阳船舶材料研究所研究生入学考试体检表.docVIP

PAGE 1 - 洛阳船舶材料研究所研究生入学考试体检表 ※以下内容由考生填写 1. 你是否患过下列疾病：患过请用“√”表示； 未患过请用“χ”表示 1.1　传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□　1.2　精神障碍、神经性疾病□　1.3　心脏、血管性疾病□ 1.4　贫血及血液系统疾病□　　　1.5　急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□　1.6　消化系统疾病　　□ 1.7　糖尿病及其他内分泌性疾病□　　1.8　恶性肿瘤□　　　　　　　　　1.9　其他慢性病　　　□ 请正确写出以上所患疾病的病名： 2. 请回答以下问题：有以“√”表示； 没有以“χ”表示 2.1　你是否有食物、药物或物品过敏史□　　　　　2.2　你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷□ 请正确描述以上存在的问题： 3. 你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“√”表示； 没患过请用“χ”表示 3.1　传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□　3.2　精神障碍、神经性疾病□　3.3　心脏、血管性疾病□ 3.4　贫血及血液系统疾病□　　　3.5　急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□　3.6　消化系统疾病　　□ 3.7　糖尿病及其他内分泌性疾病□　　3.8　恶性肿瘤□　　　　　　　　　3.9　其他慢性病　　　□ 请正确写出以上所患疾病的病名： 4. 其它既往病史 免冠近照 免冠近照 5. 基本情况 姓名： 性别： 考生编号： 婚否： 民族： 职业： 出生年月： 联系电话： 考生声明：我填写的以上内容正确无误。 　　　　　　　　　　　　　　　　 签名： 　 　　　年　　月　　日 说明：请清晰、准确、如实填写上述内容，如隐瞒疾病，被查出不符合体检标准的，即使录取，也将被取消入学资格。 ※以下内容由体检医院填写 （续前页） 五 官 科 眼 裸眼视力 右 矫 正 视 力 右 矫正度数 医生意见：（签字） 眼科 耳鼻喉科 口腔科 左 左 矫正度数 其它眼病 色 觉 检 查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 右 米 耳 疾 左 米 鼻 嗅觉 鼻及耳 窦疾病 颜面部 咽 喉 口腔 唇 门 齿 其它 外 科 身长 厘米 体 重 千克 皮 肤 医生意见：（签字） 淋巴 甲状腺 脊 柱 四肢 关节 平跖足 其它 内 科 血 压 毫米 汞柱 心 率 （次/分） 医生意见：（签字） 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 呼 吸 系 统 心 脏 及 血 管 腹 部 器 官 肝 脾 肾 其 它 （续前页） 化 验 检 查 （要附化验单据） 血常规 肝功 尿常规 胸 部 透 视 检 查 医生签字： B超 医生签字： 体 检 结 论 负责医师签字 ： 年 月 日 体检医院意见 （盖章） 体检医院负责人 ： 年 月 日 复 审 意 见 （盖章） 复审负责人签字 ： 年 月 日 请于此处书写 备注 并粘贴必要的 报告单