医院感染预防与控制评价规范解读.ppt

医院感染预防与控制评价规范 3、术语和定义 3.1个案追踪 individual patient tracer 医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。 注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。 3.2系统追踪 individual-based system tracer 以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。 注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。 * 医院感染预防与控制评价规范 3、术语和定义 3.3医院感染重点部门department of high infection risk 医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如 重症医学科 器官移植病房、骨髓移植病房 血液透析中心（室）、 新生儿病房及重症新生儿监护病房、 感染性疾病科、 手术部（室）、介入手术室 产房、母婴同室 急诊科及其病房 口腔科门诊 临床检验科（实验室，含输血科） 内镜中心（室） 医院消毒供应中心等。（烧伤病房，洁净病房） * 医院感染预防与控制评价规范 4、评价基本原则 医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。 医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染发生的风险。 医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。 医院感染预防与控制工作应体现持续质量改进。 * 医院感染预防与控制评价规范 5、评价方法 采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。 现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。 医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。 * 医院感染预防与控制评价规范 6、评价内容与要求 评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。 具体评价内容及要求见附录 A。 * 1 管理 2 培训与 教育 3 监测 4 措施 6 医务人员 职业暴露 和感染的 预防与控 制 5 重点部门 医院感染 的预防与 控制 附 录 A （规范性附录） 医院感染预防与控制评价内容及要求 医院感染预防与控制评价内容及要求 1、管理 1.1组织建设与职责落实 1.2制度建设与落实 1.3医院感染管理部门职责与落实 1.4医院感染相关部门、科室的医院感染 管理职责与落实 * 管理 1.组织建设与职责落实 临床及医技科室有 医院感染管理小组 有医院感染管理委员会，至少每 年召开两次工作会议，有会议记 录或简报 有三级组织的工作制度及职责并 落实，有定期检查，对存在问题 有反馈及持续改进 有临床、检验、医院感染 管理、药学等部门的联动 机制，信息及时共享 相关人员知晓本部门、本岗位 医院感染管理相关的职责并履行 有医院感染重大事件如医院感染 暴发的应急体系及联动机制，并 落实 有医院感染管理部门，专兼 职人员配备应符合《医院感 染管理办法》的要求 与医院相关部门分工协作， 共同推进医疗质量与安全 管理及持续改进 * 2.制度建设 与落实 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行 有保障制度落实的工作流程、具体措施 有根据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度 管理 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点 * 3.医院感染管理 部门职责与落实 有年度工作总结与计划， 工作计划有效落实 开展的工作内容符合 《医院感染管理办法》的 要求和医院工作的需要 专职人员每年参加医院感染管理 及相关学科知识的培训 管理 * 医务部门的医院感染管理职责与落实 护理部门的医院感染管理职责与落实 人力资源部门的医院感染管理职责与落实 教育部门的医院感染管理职责与落实 药