查体考评评分标准.docxVIP

体格检查考核评分标准 一般情况查体 1.准备物品（体温计、听诊器、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙 签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等），物品准备齐备。 2.自我介绍（站于病人右侧）：您好，我叫...是您的主管大夫，我现在要给您做一个一般情况查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，谢谢您的合作。 3.戴帽子、口罩。 4.六步洗手法洗手。 5.观察患者的发育、营养、面容、表情、意识、体型、体位等一般状态。 （该患者发育正常、营养良好、无急、慢性病容、表情自然、意识清楚、正力体型、自主体位） 6.测体温，10min（注意将水银柱甩至35℃以下，腋窝汗擦干，水银球夹于腋窝紧贴皮肤）。 7.触诊桡动脉至少30秒，计算每分钟桡动脉搏动次数，注意桡动脉搏动的节律、强弱、波形。 （该患者桡动脉搏动 xx 次／分，节律规整、无脉搏增强、减弱，波形正常，无水冲脉、交替脉、奇脉等异常脉搏） 8.双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性 （该患者双侧桡动脉搏动对称） 9.计数呼吸频率至少30秒，观察患者胸廓起伏，计算每分钟呼吸次数，注意呼吸的节律及其深度。 （该患者呼吸频率 xx 次／分，节律规整、深度一致，无浅快、深长、深快呼吸） 10.测右上肢血压（测血压前注意让患者在安静环境下休息5-10分钟，先打开血压计开关，检查水银柱液面与0点是否平齐。病人右上肢裸露，伸直并外展45°，使肘部与心脏处于同一水平，袖带紧贴皮肤缠于上臂，下缘在肘横纹上2-3cm，袖带不宜过紧、过松，以能塞进1指为宜。袖带中央位于肱动脉表面，袖带气囊胶管要避开肱动脉。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动，听诊器体件置于动脉搏动上，匀速向袖带内充气，边充气边听诊，待动脉搏动声音消失，再升高30mmHg，缓慢放气，双眼平视水银柱表面，听到第一个搏动声为收缩压，继续下降声音突然变的低沉直至消失的血压值为舒张压。间隔1-2分钟同样方法再测定一次，记录血压值，如2次测得结果收缩压、舒张压相差5 mmHg以上，应再测量一次，取3次测量的平均值为测量结果）。 （该患者血压为 xx mmHg ） 11.取出体温表，记录读数。 （该患者体温 ℃） 12.注意保护。 头颈部查体 1.准备物品（听诊器、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等）， 物品准备齐备。 2.自我介绍（站于病人右侧） 3.戴帽子、口罩。 4.六步洗手法洗手。 5. ㈠ 头部： ① 头颅大小、外形无畸形、有无异常运动： （该患者头颅大小正常，外形无畸形，无异常运动）。 ② 头发：浓密，分布均匀，无脱发。 ③ 头皮：色泽正常，无头屑、头癣、外伤、血肿等。 ④ 触诊头颅：（每个部位），（该患者头颅无压痛、包块，无异常隆起、凹陷）。 ㈡ 眼部： ① 观察双侧眉毛 分布均匀，无脱落，无倒睫。 ② 观察双眼睑 对称，无水肿及上睑下垂，无闭合障碍。 ③ 观察双眼眼球外形 正常，无凸出、凹陷，无震颤。 ④ 观察角膜 透明，无溃疡、云翳、白斑。 ⑤ 近视力表分别查左、右眼视力（视力表放于眼前33cm处） ⑥ 检查下睑结膜、球结膜及巩膜（向上看），（该患者下睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血，无发黄、水肿，巩膜未见黄染） ⑦ 检查泪囊 无异常分泌物 ⑧ 检查上睑结膜、球结膜、巩膜（向下看，翻转眼睑）。（该患者上睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血，无发黄、水肿，巩膜未见黄染） ⑨ 检查面神经运动功能（皱额、闭目），判断面神经上支的运动功能。（该患者额纹对称，用力分开上眼睑，闭目正常） ⑩ 检查眼球运动 让患者头固定，眼球随我的手指方向移动（手指在眼前30~40cm），按左、左上、左下、右、右上、右下观察眼球运动 （该患者眼球运动无异常）。 ⑴ 检查双侧瞳孔 等大等园，直径约3mm， ⑵ 检查直接对光反射、间接对光反射 （该患者双侧瞳孔直接对光反射、间接对光反射灵敏）。 ⑶ 检查集合反射 让患者头固定，眼睛盯着我的手指不要动，（手指由1米外逐渐移至眼前5-10cm左右， 双眼内聚、瞳孔缩小） （集合反射正常）。 （三） 耳: ① 观察双侧外耳及耳后 （无皮损、结节、瘘管、红肿） ② 触诊双侧外耳及耳后 （无畸形、压痛） ③ 观察外耳道 用手将耳廓向上、向后牵拉，观察外耳道皮肤 （无红肿、疖肿，无异常无分泌物）。 ④ 触摸乳突 （双侧乳突无压痛） ⑤ 触诊颞颌关节及其运动 让受检者反复张口，触到颞颌关节 （双侧颞颌关节运动对称）。 ⑥ 分别检查双耳听力 请受检者一手掩耳、闭目，