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医疗事故赔偿调解流程图 （法定办结时限：无；承诺办结时限：15个工作日） 申请人提出申请 申请人提出申请 申请材料不齐全、不符合法定形式不属于医疗事故争议范围的 申请材料不齐全、不符合法定形式 不属于医疗事故争议范围的 作出不予受理决定并告知向申请人 作出不予受理决定并告知向申请人 当场一次性告知申请人补正的全部内容作出不予受理决定并告知向申请人首问责任人接收申请材料 当场一次性告知申请人补正的全部内容 作出不予受理决定并告知向申请人 首问责任人接收申请材料 申请材料齐全，符合法定形式 申请材料齐全，符合法定形式 当场一次性告知申请人补正的全部内容 当场一次性告知申请人补正的全部内容 告知其他合法解决途径制作调解协议书安排医患双方进行调解（15个工作日） 告知其他合法解决途径 制作调解协议书 安排医患双方进行调解 （15个工作日） 达成调解不能达成调解 达成调解 不能达成调解 申请材料目录 序号 申请材料名称 申请材料依据 材料类型（原件/复印件） 是否需 电子材料 份数 规格 必要性及描述 来源渠道 签名签章要求 备注 1 医疗事故赔偿调解申请书 《 \t /_blank 医疗事故处理条例》第二十八条 原件 否 1 A4纸 必要 申请人自备 签名 2 医疗事故责任认定书或司法鉴定责任认定书 《 \t /_blank 医疗事故处理条例》第二十八条 原件 否 1 A4纸 必要 鉴定机构 签名 3 患者及代理人身份证复印件、委托书原件 《 \t /_blank 医疗事故处理条例》第二十八条 原件 否 1 A4纸 必要 申请人自备 签名及加盖与原件相符章 填写说明： 1. 来源渠道：填写申请人自备、政府部门核发。对于中介机构或者法定机构产生的申请材料，提供该类机构业务查询及联系方式。 2. 必要性及描述：填写必要或非必要，如为“非必要”的，则一并填写在何种情况下需提供该项材料。 3. 签名签章要求：如提供申请材料原件的，填写本人签名或公司印章、政府或相关机构盖章；如提供申请材料复印件的，可要求在复印件上加盖“与原件无异”章。 关于XX患者医疗事故赔偿调解申请书 北海市卫生和计划生育委员会： 患者***在20XX年2月4日在***医院住院过程中，因诊疗不当，发生医疗事故，经北海市医学会鉴定为二级甲等医疗事故，医疗机构负主要责任，申请作医疗事故赔偿调解。 事实经过：20XX年2月4日患者***大腿不幸摔断，于当日12点送往***中医院就治，经医生诊断为股骨骨折，需进行股骨复位手术，手术中所使用的手术材料（钢板）为***中医院提供，术后7月，患者在家休养时，突然感觉大腿非常疼痛，即时就送往***中医院检查，经X光片显示，患者股骨处钢板已断裂，需进行第二次股骨修复手术，20XX年10月7日患者前往***人民医院就治，进行了第二次股骨复位手术。 请求理由： ****中医院所提供的手术材料（钢板）有严重质量问题，导使患者股骨钢板断裂，进而在***人民医院进行了第二次股骨复位，手术，故使患者遭遇了重大的财产、精神损失。经北海市医学会鉴定为二级甲等医疗事故，医疗机构负主要责任。 具体请求： 患者请求***中医院陪偿第二次股骨复位所产生的医疗费、误工费、住宿费、陪护费、精神损害抚慰金***元。 附件10-4 医疗事故调解协议书 甲方：________医院 乙方：___________ 　　鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 　　第一条协议相关数据如下： 　　____市20____年度职工平均工资：____元。 　　____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。 　　____市城镇居民最低生活保障金：____元。 　　第二条偿项目及计算方法(略) 　　第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。 　　第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 　　第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 　　甲方：__________医院 乙方代表：________ 日期：________ 日期：________