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(三)基本医保用药范围管理 内容包括: 药品目录制定 药品基金支付 药品目录、基金支付的调整 两大药品目录的区别 两大药品目录:国家基本医疗保险药品目录(世界卫生组织推荐)、国家基本药品目录,其区别是: 作用不同 指导临床医生合理用药,引导药品生产方向,保障基本药物的合理供应 作为医药费用支付依据,主要是为了控制费用,保证基金收支平衡 制定依据不同 临床使用的合理性、安全性、合理用药水平 还包括价格及参保者的经济承受能力 应用范围不同 全人群 参保者 执行力度不同 指导作用,依靠自觉 与医药费用支付有关 基本医疗保险用药范围界定意义 控制卫生费用 国际通行做法 我国更有必要 基本医疗保险药品目录的制定 指导思想: 要与基本医疗保险基金承受能力相适应 评审制度要制度化、规范化、科学化 制定过程要公正、公平 基本条件: 临床必需、完全有效、价格合理、使用合理、使用方便、市场能够保证供应的药品 及以下条件之一: 我国《药典》收藏 符合药监部门颁布标准 国家批准正式进口的药品 不能纳入的药品种类:营养滋补作用的药品,部分可以入药的动物和动物内脏,中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂,各类药品的果味制剂、口服泡腾剂,血液制品、蛋白类制品(特殊情况除外),其他 药品目录的基本结构 三部分: 西药------准入法,通用名(标明剂型) 中成药------准入法,通用名(标明剂型) 中药饮片------排除法,药典名 表明剂型的意义 剂型分类很多:口服和吸入剂型,注射剂型,外用剂型 不同剂型价格差异较大 按药物学和临床科室用药相结合的办法分类 基本医疗保险用药的范围权力划分 劳保部制定目录:甲、乙类目录 省级劳保部门对乙类进行调整(〈15%比例) 统筹区域 :本辖区的乙类目录、规定自付比例以及急救、抢救期间药品使用的管理办法 基本医疗保险基金的药品支付 甲类按基本医疗保险给付标准支付 乙类参保者先自付一部分 三、社区卫生服务管理 几个现象的思考和讨论 1. 看病难、看病贵; 2. 大医院人满为患,社区卫生服务机构门可罗雀; 3. 医疗保险基金负担越来越重,医疗价格上涨明显,医疗保险如何应对? 《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号) 改革城市卫生服务体系,积极发展社区卫生服务,逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象,开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女、儿童和老年人、残疾人保健等工作。 社区卫生服务 社区卫生服务的内容 预防 保健 康复 健康教育 医疗 计划生育技术指导 卫生服务网络与功能 综合性医院、专科医院 其他社区卫生服务机构 (老年护理院、老年康复医院等) 社区卫生服务中心 (一般可由二级或一级 医疗机构改建组成) 社区卫生服务站 (可由中心派出或企事业医疗机构 、社会办医、个体行医等改建) 基本医疗服务 专科医疗服务 公共卫生服务 转诊 指导 社区医疗服务 常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗及适时转诊服务 开展院前急救、确保社区现场应急救护质量 做好健康档案的建立、使用和保管工作;建立固定医患合同签约、执行和检查工作 提供方便、及时、持续、综合性医疗服务 社区卫生服务与医院服务 有什么不同? 公益性比大中医院更加明显 为社区全体居民提供服务 与大医院相比是主动性服务 提供综合性服务 提供连续性服务 社区卫生服务的可及性 概括说,社区卫生服务中心是医疗机构,如果从治病方面来理解,社区卫生服务的职能就是治小病、治慢病和治未病 第一它是治小病,即多发病、常见病。我们说,小病在社区,大病在医院,康复又回到社区。 第二它治慢性疾病。这些病在大医院诊断明确,像糖尿病、高血压,常用用的药病人都知道了,这种情况就不必要到大医院看了,在社区完全可以解决的。 第三是治未病,就是预防疾病。公共卫生职能就是预防疾病,预防做好了,可以少生病,不生病。 发展社区卫生服务的意义 1.体现了党和政府全心全意为人民服务的宗旨,符合社区群众的意愿。 2.是社区居民的迫切需求。从需要的角度研究,慢性病病人可以在二级医院以下得到有效服务的比例达到92.0%。 3.解决倒三角形问题。人群80%的卫生问题是基本的卫生问题,只有20%的卫生问题需要综合性医院处理。 需专科 诊治人群 健康人群 亚健康人群 常见健康问题人群 疑难 病人群 三级医疗机构 二级医疗机构 基层医疗 机构 医疗供给呈“倒三角” 医疗利用呈“倒三角” 医疗资源配置呈“倒三角” 人群医疗保健需要呈“正三角” 农村和城市
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