医疗保险医疗服务的管理.ppt

（三）基本医保用药范围管理 内容包括： 药品目录制定 药品基金支付 药品目录、基金支付的调整 两大药品目录的区别 两大药品目录：国家基本医疗保险药品目录（世界卫生组织推荐）、国家基本药品目录，其区别是： 作用不同 指导临床医生合理用药，引导药品生产方向，保障基本药物的合理供应 作为医药费用支付依据，主要是为了控制费用，保证基金收支平衡 制定依据不同 临床使用的合理性、安全性、合理用药水平 还包括价格及参保者的经济承受能力 应用范围不同 全人群 参保者 执行力度不同 指导作用，依靠自觉 与医药费用支付有关 基本医疗保险用药范围界定意义 控制卫生费用 国际通行做法 我国更有必要 基本医疗保险药品目录的制定 指导思想： 要与基本医疗保险基金承受能力相适应 评审制度要制度化、规范化、科学化 制定过程要公正、公平 基本条件： 临床必需、完全有效、价格合理、使用合理、使用方便、市场能够保证供应的药品 及以下条件之一： 我国《药典》收藏 符合药监部门颁布标准 国家批准正式进口的药品 不能纳入的药品种类：营养滋补作用的药品，部分可以入药的动物和动物内脏，中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂，各类药品的果味制剂、口服泡腾剂，血液制品、蛋白类制品（特殊情况除外），其他 药品目录的基本结构 三部分： 西药------准入法，通用名（标明剂型） 中成药------准入法，通用名（标明剂型） 中药饮片------排除法，药典名 表明剂型的意义 剂型分类很多：口服和吸入剂型，注射剂型，外用剂型 不同剂型价格差异较大 按药物学和临床科室用药相结合的办法分类 基本医疗保险用药的范围权力划分 劳保部制定目录：甲、乙类目录 省级劳保部门对乙类进行调整（〈15%比例） 统筹区域 ：本辖区的乙类目录、规定自付比例以及急救、抢救期间药品使用的管理办法 基本医疗保险基金的药品支付 甲类按基本医疗保险给付标准支付 乙类参保者先自付一部分 三、社区卫生服务管理 几个现象的思考和讨论 1. 看病难、看病贵； 2. 大医院人满为患，社区卫生服务机构门可罗雀； 3. 医疗保险基金负担越来越重，医疗价格上涨明显，医疗保险如何应对？ 《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号） 改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女、儿童和老年人、残疾人保健等工作。 社区卫生服务 社区卫生服务的内容 预防 保健 康复 健康教育 医疗 计划生育技术指导 卫生服务网络与功能 综合性医院、专科医院 其他社区卫生服务机构 （老年护理院、老年康复医院等） 社区卫生服务中心 （一般可由二级或一级 医疗机构改建组成） 社区卫生服务站 （可由中心派出或企事业医疗机构 、社会办医、个体行医等改建） 基本医疗服务 专科医疗服务 公共卫生服务 转诊 指导 社区医疗服务 常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗及适时转诊服务 开展院前急救、确保社区现场应急救护质量 做好健康档案的建立、使用和保管工作；建立固定医患合同签约、执行和检查工作 提供方便、及时、持续、综合性医疗服务 社区卫生服务与医院服务 有什么不同？ 公益性比大中医院更加明显 为社区全体居民提供服务 与大医院相比是主动性服务 提供综合性服务 提供连续性服务 社区卫生服务的可及性 概括说，社区卫生服务中心是医疗机构，如果从治病方面来理解，社区卫生服务的职能就是治小病、治慢病和治未病 第一它是治小病，即多发病、常见病。我们说，小病在社区，大病在医院，康复又回到社区。 第二它治慢性疾病。这些病在大医院诊断明确，像糖尿病、高血压，常用用的药病人都知道了，这种情况就不必要到大医院看了，在社区完全可以解决的。 第三是治未病，就是预防疾病。公共卫生职能就是预防疾病，预防做好了，可以少生病，不生病。 发展社区卫生服务的意义 1．体现了党和政府全心全意为人民服务的宗旨，符合社区群众的意愿。 2.是社区居民的迫切需求。从需要的角度研究，慢性病病人可以在二级医院以下得到有效服务的比例达到92.0%。 3.解决倒三角形问题。人群80%的卫生问题是基本的卫生问题，只有20%的卫生问题需要综合性医院处理。 需专科 诊治人群 健康人群 亚健康人群 常见健康问题人群 疑难 病人群 三级医疗机构 二级医疗机构 基层医疗 机构 医疗供给呈“倒三角” 医疗利用呈“倒三角” 医疗资源配置呈“倒三角” 人群医疗保健需要呈“正三角” 农村和城市