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医嘱执行制度及流程 神经内一科 医嘱执行制度及流程 一、医嘱执行制度： 1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。 2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。 3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。 4.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 5.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 6.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 7.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。 8.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。 9.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。  10.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。 11. 根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。 二、执行医嘱流程 ： 1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 口头医嘱制度与流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 6、流程： 患者发生急危重症需立即抢救 医生下达口头医嘱 护士复述 医师确认无误 执行医嘱、记录 抢救结束，补记书面医嘱 处理医嘱流程 新医嘱提示 值班护士点击待处理医嘱，打开“校对医嘱”页面 确认医嘱无误，校对医嘱  选择医嘱单类型  临时医嘱 长期医嘱  打印执行卡，交与治疗或责任护士执行  执行者在临时医嘱单上签名，注明执行时间  打印并核对次日长期医嘱执行卡 每周大对医嘱 核对内容： 电子医嘱 打印的医嘱单 护士签字落实情况 每班核对医嘱 下一班核对上一班医嘱 白班核对夜班医嘱 核对医嘱是否打印、医嘱单上护士是否签名，医嘱是否规范等 有疑问医嘱按有疑义医嘱处理流程执行 核对者签名 核对医嘱 核对医嘱流程 抢救危重患者或紧急情况下，医师下达口头医嘱 护士复诵医嘱、与医师确认无误后执行，并及时记录 保留空安瓿，抢救结束，医师须在6小时以内及时补开口头医嘱 护士与医师核对空安瓿，无误后弃去 护士核对医嘱，无误后签名 口头医嘱执行流程 护士发现疑义医嘱 立即向下达医嘱医师确认 护士做好三查八对后再执行 确认有疑义 医师取消疑义医嘱，须重新下达规范医嘱 确认无疑义 有疑义医嘱处理流程 医师下达药物医嘱 值班护士复核医嘱，选择卡片类型 值班护士打印临时医嘱的治疗护理项目执行单、输液贴或执行卡交与责任护士并核对 护士提交医嘱，发“取药申请”至药房 支持系统领取药物 值班护士打印次日输液贴、长期医嘱静滴卡、注射卡、口服卡，治疗护士摆药并核对，备次日用 责任护士核对，经病人