西宁市城镇居民基本医疗保险政策指南.doc

PAGE 1 PAGE 15 西宁市城镇居民基本医疗保险政策指南 西宁市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）自2007年9月启动以来，在市委、市政府和省、市人社部门的正确领导下，我市居民医保运行平稳，工作取得了良好成效。目前，西宁市城镇居民医保参保率已达99.6%，参保人数已近43万人，已累计为城镇居民报销医药费近6亿元。为了进一步做好居民医保参保缴费工作，及时享受医保待遇，市社保局编制本指南。 一、城镇居民医保参保缴费及享受医保待遇时间 西宁市（含大通县、湟中县、湟源县以下统称西宁市）居民医保参保缴费为自然年度，实行一年一缴费，医保待遇一年一享受。 每年9月1日至12月31日为居民医保下年度参保缴费期，享受居民医保待遇期为次年1月1日至12月31日。参保缴费期截止后将不再办理居民医保参保缴费 二、城镇居民医保参保范围 具有西宁市户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民（包括未成年人、老年人以及劳动年龄内就业确有困难人员、关闭破产企业退休人员）；西宁市各类全日制大中专院校（含民办）学生、研究生；在西宁市居住持暂住证人员和具有本省户籍的城镇居民。 三、城镇居民医保参保缴费办法 （一）城镇居民参保缴费(居民医保以家庭为单位参保) 新参保：居民持本人户口簿到户籍地（人户分离的到居住地）所在社区居委会、本省内户籍的城镇居民和具有本市暂住证的居民持本人身份证或户口簿（暂住证）到居住地所在社区居委会办理新参保登记，参保登记后到所在区、县社保局免费领取居民医保IC卡，持居民医保IC卡到省农业银行下属西宁市各营业网点（含三县，下同）缴费，缴费后请索取缴费凭证，并妥善保管。 续保：已参保居民可直接持居民医保IC卡到省农业银行下属西宁市各营业网点缴费，缴费后请索取缴费凭证，并妥善保管。 新生儿参保缴费：出生6个月以内的新生儿（已报户口）可随时参保。新生儿家长持户口簿到所属区、县社保局办理新参保手续并持缴费通知单7日内到指定的农业银行营业网点缴纳当年的参保金。新生儿同时在9月1日至12月31日缴费期内参保的，在缴纳当年参保金后，还必须再次缴纳下年度的参保金，缴费后请索取缴费凭证。新生儿自出生之日起因疾病住院治疗产生的医疗费用可按政策予以报销。 （二）大中专院校学生参保缴费 大中专院校学生参加居民医保以院校为单位，在就读所在院校医保办公室办理。由院校医保办公室负责本校参保大中专院校学生参保信息登记录入，并做好大中专院校学生居民医保个人缴费的收取工作。参保大中专院校学生到本院校医保办公室免费领取由市、县社保局统一制做的居民医保IC卡。 参保大中专院校学生毕业后稳定就业的，应当随用人单位参加城镇职工基本医疗保险，灵活就业的可按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险。未就业或无稳定工作的可继续参加城镇居民基本医疗保险，需到居住地社区居委会办理变更身份手续，按城镇居民医保缴费标准缴费，居民医保IC卡可继续使用。 四、城镇居民医保筹资与缴费标准 居民医保筹资标准：居民人均年筹资470元。 居民个人缴费标准：男19－59周岁、女19－54周岁每人每年缴费130元（含个人补缴10元）；男60岁以上、女55岁以上每人每年缴费60元；18岁以下（含大中专院校学生）每人每年缴费40元。 由各院校确认的贫困生个人缴费20元，低保、重残居民参保个人不缴费，由民政部门代缴。 低保居民在9月1日前及时到民政部门核实低保信息，如缴费后，将不予变更。 五、城镇居民医保待遇标准 凡符合《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《西宁市城镇居民基本医疗保险诊疗目录》、《西宁市城镇居民基本医疗保险医疗服务设施目录》三个目录的医疗费用（以下简称三个目录），按政策予以报销。 （一）参保居民医保待遇 1 、普通门诊医保待遇：每次报销比例为50％，每人每年累计最高报销120元。 2 、特殊病慢性病门诊医保待遇：29种特殊病慢性病每人每年200元起付线，报销比例为三级定点医疗机构50％、二级及二级以下定点医疗机构70%，其中血友病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗4种特殊病慢性病门诊每人每年累计最高报销额10000元，其余特殊病慢性病门诊每人每年累计最高报销额2000元。 3 、住院医保待遇：住院医疗费用根据就诊医院不同等级在《三个目录》范围内按比例报销，三级、二级和一级医疗机构分别为70%、80%和90%，起付线分别为1500元、600元和100元，每人每年累计最高报销10万元。 4、从2012年12月1日起实行了城乡居民大病医疗保险制度，由社保部门委托人寿商业保险公司负责经办，即参保的城乡居民住院费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负超过起付线5000元以上的部分，符合政策范围内的，由社保部门委托 5 、参保居民在西宁市