刘玲-AECOPD的机械通气.ppt

如何优化AECOPD患者的机械通气 刘 玲 东南大学附属中大医院 AECOPD机械通气的有创与无创 多种指标可指导无创或有创的选择(eg.PH) 是否插管往往还是取决与临床医师的判断 尽量避免两种倾向 插管比NPPV更易管理—当患者处于边缘状态时倾向于插管 病情危重但没有被临床医师察觉—未能及时插管 呼吸生理 正常情况下 在没有呼吸努力时肺内为功能残气量或者舒张期肺容积 此时肺的弹性回缩力与胸廓向外的拉力(主要由于呼吸肌肉紧产生)处于平衡状态 此时胸膜腔的负压为-3到-5cmH2O 呼吸运动的相关因素 气道阻力(R) 主要(80%)来源于直径大于2mm的支气管与气管 Reason： 气管的横截面积2.5cm2 16级支气管的横截面积300cm2 ，气体流速也更低 顺应性(C) 临床情况下包括肺和胸壁顺应性 顺应性随着肺不同的充气状态而变化 正常情况下的肺顺应性和WOB AECOPD的病理生理改变 气道阻力增加 特别是呼气阻力增加 急性加重期气道阻力进一步增加 气道分泌物增加 气道粘膜水肿 支气管周围炎症 急性期往往浅快呼吸-呼气时间过短 AECOPD的病理生理改变 气道阻力增加 特别是呼气阻力增加 急性加重期气道阻力进一步增加 气道分泌物增加 气道粘膜水肿 支气管周围炎症 急性期往往浅快呼吸-呼气时间过短 COPD呼吸力学特点 肺弹性回缩力降低 气道阻力增加 气道动态塌陷 PEEPi的危害 早期可能有利于开放气道降低气道阻力 增加WOB 呼吸肌(膈肌)损伤 影响心脏功能 胸腔内压增加静脉回流减少，左心室顺应性下降 肺毛细血管阻力增加，右心后负荷增加 导致低血压(尤其是气管插管存在镇静、低血容量状态) 过度膨胀的肺组织会压迫临近肺组织导V/Q失调 DHI和PEEPi会导致气压伤 不能正确的认识和处理PEEPi可能导致治疗不当 误解CVP和肺动脉导管监测的压力的意义 静态顺应性计算错误 AECOPD的机械通气策略 AECOPD机械通气目标 纠正通气异常 发现并缓解DHI 原则：辅助而不是替代 早期：控制通气为主 后期：辅助通气为主 呼吸波形变化往往比临床表现更早的提示患者的异常情况 AECOPD机械通气的初始设置 模式的设置：根据操作者和当地医院的习惯 保证基本通气，避免PaCO2降低过快以致pH值过度升高 保证充分呼气：“低通气，慢频率，长呼气” 低潮气量（VT）：6－8ml/kg 通气频率（F）：10-14次/分 FiO2：1.0(此后调节氧浓度，使PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94%) PEEP:0cmH2O 吸呼比（I/E）：1/3－1/2 分钟通气量、呼气时间、呼气流速与DHI 病例-1 反复咳、痰、喘10年，加重伴意识障碍4天 T:38.1 ,P 95，R:17，BP:168/63 神志不清，躁动，结膜明显充血水肿，桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音，左下肺可闻及湿罗音。双下肢中度可凹陷性水肿 pH7.22,PaCO2 115,PaO2 69 插管入ICU 降低内源性PEEP的措施 尽量延长呼气时间 减少患者的通气需求降低分钟通气量 通过气管扩张剂和激素降低气道阻力 PIP和Ppalt PIP Pplat 更好的反应肺泡内压 Pplat进行性升高与DHI有关 易导致气压伤 调整通气策略：Pplat尽量30cmH2O 降低VT 降低MV 纠正内源性PEEP PEEP的设置 PEEPi增加患者的呼吸负荷 Stream with waterfall PEEP设置为PEEPi 的70-80%避免加重DHI It is important to note that In a well sedated, non-hypoxic patient receiving controlled mechanical ventilation External PEEP may not benefit even in the presence of auto-PEEP Unless indicated for reasons other than DHI A：VT 6 mL/kg, RR 6 breaths/min B：VT 6 mL/kg, RR 9 breaths/min C：VT 9 mL/kg RR 6 breaths/min D：VT 9 mL/kg, RR 9 breaths/min 控制通气时-外源性PEEP的设置 External-PEEP application may relieve overinflation in selected patients No a priori information about disease, mechanic