工伤医疗业务和经办实务讲解.PPT

* * 专业 敬业 工伤医疗业务和经办 实务讲解 讲 解 内 容 窗口零星报销 定点机构医疗费审核结算 辅助器具办理 各种审批 相关政策解答 经办机构 定点服务机构 行政部门 劳动能力鉴定机构 用人单位 发生工伤 治疗 确诊 申请工伤认定 认定工伤 报销前期费用 伤情治疗稳定 申请劳动能力鉴定 下达鉴定结论 核发固定待遇 申请确认 配置辅助器具 配置辅助 器具 后续费用定点结算 经办流程图 一、窗口零星报销 工伤保险窗口报销范围 经办流程 注意事项 一、窗口零星报销-报销范围 一、窗口零星报销-经办流程 用人单位经办人 用人单位 粘贴资料 复核 拨款 分局 复审 打印《审核表》 市局 初审 录入 分局 报销要件： 门诊或住院的结算收据原件 《认定工伤决定书》 对应的门诊病历、处方、检查报告单、住院病历及医疗项目汇总清单 再次住院的需《旧病复发及康复医疗审批表》 非定点或转外就医同时报送审批件 单位必须按时足额缴费并将实名制做实 首次要原件，非首次复印件即可；时间不超30天，如超申请日之前费用由单位承担；同时如身份证号码、工伤部位等有误需回人社局更正。 一、窗口零星报销-注意事项 收据请按时间先后顺序粘贴，日期早在上，胶水涂收据左侧，收据右侧错位粘贴；收据需盖医院财务章且须是报销联；病志、处方、报告单及明细勿与收据一同粘贴，按时间顺序备好酌情粘在另一张纸上。 一、窗口零星报销-注意事项 请将单位编码，职工编号，姓名，单据张数，医疗费用总数填写完整， “企业经办员”处需签字或盖章 一、窗口零星报销-注意事项 门诊收据须有日期及对应病志。收据如有药品类别请提供对应金额、药品处方。手写处方需盖公章或医生名章。如有影像类检查请提供对应报告单。 一、窗口零星报销-注意事项 住院病志需为完整病志（病历首页、入院记录、手术记录、化验结果、报告单、长期医嘱、临时医嘱等）。住院费用总明细需与收据相符，请单位提供明细原件。 二、定点机构医疗费审核结算 门诊治疗 住院治疗 转诊转院治疗 二、定点机构医疗费审核结算-工伤定点医疗机构 工伤职工旧伤复发需要治疗的，可在以上这些定点医院中自主选择一家作为自己的工伤定点医院，由医院为需要治疗的具有伤残等级的工伤职工办理《沈阳市工伤保险定点医院就医手册》，凭手册就医，由医院垫付医疗费。 门诊开药不得超过7天量，需要长期治疗的不得超过15天量，品种不得超过4种。严禁超病种、大处方及重复用药。 二、定点机构医疗费审核结算-门诊治疗 二、定点机构医疗费审核结算-住院治疗 定点医疗机构 出具诊断意见 填写《工伤职工旧伤复发治疗审批表》 职工所在单位 医疗专家组 工伤保险经办机构 同意 同意 确认 住院治疗 二、定点机构医疗费审核结算-转诊转院 定点医疗机构 提出转院意见 填写《工伤职工转诊转院申请表》 科主任/工伤科 工伤保险经办机构 同意并盖章 批准 定点医疗机构 批准 二、定点机构医疗费审核结算-转诊转院 我市三甲定点医疗/专科医疗机构 提出转诊意见 单位 工伤保险经办机构 提出申请 批准 非定点医疗机构 不予支付 批准 未批准 三、辅助器具办理 工伤职工 用人单位 鉴定机构 辅助器具配置机构 经办机构 ㈢办理《配置手册》并开具《工伤人员配置辅助器具审批表》 ㈤定额结算 ㈠申请配置 ㈡鉴定确认 ㈣持手册和审批表配置 系指职工因工伤致残造成人体残损、残障或残疾，对防止、补偿、减轻、抵消具有帮助或依赖特征的、用于人体外的、个人日常生活或就业需要的用品。如安装假肢、矫形器、矫形鞋、假眼、假牙或配置手杖、轮椅等。 三、辅助器具办理-注意点 注意点： 对于初次配置假牙等辅助器具的工伤人员，因为我们不知道根据医疗需求到底应该配置几颗牙齿，所以应先到协议配置机构进行配置诊断，由配置机构确认与其自身伤残特点相适应的产品和配置方法，并出具配置意见书和报价单，参保单位凭此到经办机构办理审核手续。 工伤职工配置的辅助器具按国内普通适用型标准报销费用。 工伤职工配置辅助器具应在经办机构规定的时间内完成，超时不配的，该审核表作废。再次要求配置时，需间隔半年以上，并重新履行审批手续。 四、各种审批 四、各种审批-办理《沈阳市工伤保险定点医院就医手册》 工伤职工旧伤复发需要治疗的，可在我市工伤定点医疗机构中自主选择一家作为自己的工伤定点医疗机构。由工伤医疗机构为需要治疗的具有伤残等级的工伤职工办理《沈阳市工伤保险定点医院就医手册》，工伤职工凭《就医手册》就医。 四、各种审批-暂无伤残等级继续治疗审批 无伤残等级的工伤职工不办理《就医手册》，有医疗需求时： 四、各种审批-工伤旧伤复发（康复）住院审批 * * 专业 敬业