六种人群中医药健康保健指导表.docVIP

周至县中医医院调查表 老年人中医药健康保健指导 姓名： 性别： 出 生 年 月 日 文化 程度 职业： 住址： 联系电话： 一 般 情 况 身 高 cm 体 重 kg 血压 / mmHg cm 体 重 kg 饮食 习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 7吸烟 8饮酒 药物过敏史 1无 2 有：青霉素 磺胺 链霉素 其他 空腹血糖 ________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他 家族史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 中医体质辨识 1平和质 2气虚质 3阳虚质 4 阴虚质 5 痰湿质 6湿热质 7 血瘀质 8 气郁质 9 特秉质 中 医 药 、 营 养 保 健 指 导 指导医师： 时间 年 月 日 周至县中医医院 孕产妇中医药健康保健指导 姓名： 出 生 年 月 日 丈夫 姓名 出 生 年 月 日 职业： 住址： 联系电话： 妇科手术史 1无 2有 身高 cm 体重 kg 既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 家族史 1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他 孕次： 产次： 末次月经年 月 日 预产期 年 月 日 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡： 听诊 心脏：1未见异常2异常 肺部：1未见异常2异常 妇科检查 外阴：1未见异常2异常 宫颈：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 中医体质辨识 1平和质 2气虚质 3阳虚质 4 阴虚质 5 痰湿质 6湿热质 7 血瘀质 8 气郁质 9 特秉质 中 医 药 、 营 养 保 健 指 导 1中医保健指导 2个人卫生指导 3孕期膳食指导 4心理咨询娩准备 5产褥期保健哺乳期保健 指导医师： 时间 年 月 日 周至县中医医 儿童中医药健康保健指导 儿童 姓名： 父亲 姓名： 母亲 姓名： 出 生 年 月 日 住址： 联系方式： 一 般 情 况 体重 kg 身长 cm 体格发育情况 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖 化验检查 血红蛋白质 g/L 幼儿期 患病情况 1.无 2.肺炎 3.麻疹 4.贫血 5.营养不良 6.佝偻病 7.阴腹泻住院 次 8.因外伤住院 次 9.其他 过敏史 1.无 2.有 中医体质辨识 1平和质 2气虚质 3阳虚质 4 阴虚质 5 痰湿质 6湿热质 7 血瘀质 8 气郁质 9 特秉质 中 医 药 、 营 养 保 健 指 导 1中医保健指导 2膳食指导 3预防意外伤害指导 4疾病预防指导 指导医师 时间 年 月 日 周至县中医医院 高血压病中医药健康保健指导 姓名： 性别： 出 生 年 月 日 文化 程度 职业： 住址： 联系电话： 一 般 情 况 身高 cm 体重 kg 血压 / mmHg 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 7吸烟