病案首页书写规范及质量规范（2016版）-.PPT

病案首页书写规范与质量规范 解读 一、起草背景和必要性 为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式改革提供技术基础，我委于2011年印发了《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号），对住院病案首页有关项目的填写方法进行了详细说明。但在对病案首页数据的实际使用过程中，发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程。 为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，我委在充分总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了《病案首页数据填写质量规范（征求意见稿）》，并在征求各省级卫生计生行政部门意见的基础上进行了完善，最终形成了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》（以下简称《规范》）并印发，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。 二、主要内容 （一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。根据《中华人民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案首页的信息项目、数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。同时，要求医疗机构应建立质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 （二）明确诊断名称等选择规范。 随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进一步深入，相关数据统计工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为了实现未来对病案首页数据进行精准的自动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。 （三）明确病案首页数据填写人员职责。 为加强对病案首页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职责进行了明确规定，对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改进。 （四）明确病案首页数据质控指标及评分标准。《规范》制定了关于住院病案首页数据质量的10项质控指标，对各指标的定义、计算方法及意义和功能等进行了详细阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，为各级质控组织、医疗机构等指明了病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利于实践层面推动病案首页数据质量管理与控制工作的持续改进。 下一步，我委将指导地方各级卫生计生行政部门及医疗机构进一步利用好住院病案首页数据，加强医疗质量管理与控制能力的建设，促进医疗质量持续改进。 住院病案首页质量规范的法律依据 国家卫计委官网发布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》解释： 第一条?为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 住院病案首页定义 国家卫计委官网发布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》关于首页的定义： 第二条?：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 住院病案首页数据书写质量规范给我们提出的要求及重点学习内容： 第三条?住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条?住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条?住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 住院病案首页数据书写质量规范给我们提出的要求及重点学习内容： 第六条?疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条?医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 填写规范 第八条?入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第九条?诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。