病案管理岗前培训.PPT

病案借阅和复印规定 病案借阅管理 为确保病案资料的安全，保证病案的真实性、完整性，维护我院的合法权益，我们对病案的借阅有严格的制度。 病历一旦成为病案那么只有在患者再次住院时才能将原来病案借出病案室作参考之用，再入院病人需要病历时，必须先办理借阅手续，方准予借出，阅后三天内归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。 外单位如需借用本院病历作参考，必须持介绍信经医务处批准，可以摘录，未经批准随意将我院病历外借者，一经发现追究其第一责任人的责任。 病案借阅管理 科研需要调阅病历，在做好科研方案后经科主任签字同意，一次调阅不得超过30份。并且应在一周内完成病案统计工作，不得未经同意私自将统计病案带出病案室。 病案复印管理 如果患者需要病历资料时，应当医患双方同时在场，（这里强调是医患双方同时在场）医师将填写好病历复印单，由患者本人签字方可复印。如果是患者的家属或代理人前来复印病历资料时，必须出示本人的身份证、与患者关系的证明或患者要求复印资料的委托书，方可复印。 病案复印管理 在《医疗事故条例》中对病案内容的复印也有详细的规定 允许复印的内容一定是病案中的客观资料（主观资料不能复印………） 可复印的病案资料有病案首页、入院记录、出院记录、医学影象及生化检验报告单、病理报告单、手术和麻醉记录单、手术及各项特殊检查同意书、长期和临时医嘱单、护理记录单、三测单 病案复印管理 纠纷病历和死亡病历的复印，应要求对方出示法院的有效证件、法律证明材料。 完成病案资料复印后，必每份资料逐一加盖病案资料复印章。 病案被复印后，不能有任何的修改！！！ （客观资料中的手术记录、麻醉记录、分娩记录、产后记录、新生儿记录、护理记录、长期和临时医嘱等） 国际疾病分类（ICD-10） ICD与临床医师的关系 病案首页的填写 　各级临床医师对疾病诊断书写都负有不同的责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。 ICD—10疾病名称的构成 病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 结核性 + 脑膜 + 炎 肺 + 鳞状细胞癌 主要情况选择 总则： 在本次医疗活动中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断 国际疾病分类（ICD-10） 根据选择本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的原则进行诊断的选择。(使用医疗费用最多的…..) 我们在选择主要诊断中应该严格的按ICD-10国际疾病分类标准诊断，选择正确的名称进行规范的填写。 在填写主要诊断时不能中英文混写，不能写简称，不能用意向性诊断名称，更不能把什么术后作为主要诊断，都是不正确的 国际疾病分类（ICD-10） 疾病分“主”和“次” ：如患者同时患有慢性支气管炎、急性胆囊炎入院，住院时间短，而在诊断中又体现不出本次就诊的主要病症，根据主要诊断的原则 例1、急性胆囊炎是当前对病人危害最大，应作为第一诊断，而慢性支气管炎为次要诊断。 国际疾病分类（ICD-10） 正确选择疾病主要诊断 疾病分“表”和“本” ：如十二指肠溃疡出血，往往习惯将上消化道出血为第一诊断，而把十二指肠溃疡放在第二诊断，这是不正确的。 原因是： 1、追求治愈率的指标，有意选择患者能够达到临床治愈的诊断。 2、对诊断填写的规则和编码缺乏了解，此例上消化道出血是症状是“表”，而十二指肠溃疡才是疾病的”本”，按ICD-10的分类原则应 选择：十二指肠溃疡伴出血为主要诊断 国际疾病分类（ICD-10） 对“已治”和“未治” 的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。 例1： 急性胃肠炎（已治）  高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎 例2： 重症肌无力（未治） 流行性感冒 （已治） 选择：流行性感冒 国际疾病分类（ICD-10） 病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状或异常发现可以作为主要诊断。 例1：发热 选择：发热 例2：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿 国际疾病分类（ICD-10） 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码。 例1：肾衰竭 高血压性肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭