质控办考核设计方案.docVIP

PAGE4 / NUMPAGES4 XX医医院 质控办质量管理绩效考核方案 为加强医疗质量管理工作，提升医疗服务能力，结合医院绩效考核办法的精神要求，制定本考核方案。 一、考核目的 进一步规范医疗行为，提升医疗服务能力，提高患者满意度，推动建立现代医院质量管理制度和目标管理体系。 二、考核组织 成立医疗质量考核小组。 组 长：XX 副组长：XX 成 员：XX 三、考核对象 各职能科室绩效考核情况及临床医技各科室相关质量完成情况。 四、考核时间及上报 （一）每月根据考核标准对临床病历质量进行不定期检查，结果与绩效挂钩。 （二）每月5个工作日内完成病历质量绩效考核结果汇总并进行网上公示2天，每月9个工作日内将公示后、经分管院领导审核的电子版绩效考核结果与全院其它电子版考核情况汇总后一起向财务科上报。纸质版绩效考核结果经分管院领导签字后交财务科留存。 五、病案质量标准 （一）《XX医院中医住院病案首页质控考核细则》，见附件三。 1、本细则共133项考核指标，采用扣分制，各项目扣分不得超过项目分值，考核项目中有*的不考核临床科室。 2、住院病案首页数据质量采用优秀、合格、不合格表述。优秀病案首页：得分95分。合格病案首页：得分90分。不合格病案首页：得分90分。 3、如出现下列情况之一视为不合格病案首页。 （1）新生儿出生体重、入院体重未填写或填写不符； （2）主要诊断、主要手术或操作未填写或填写不符； （3）有病理报告病理诊断未填写或填写不符； （4）只有一台手术的切口愈合等级未填写或填写错误； （5）离院方式未填写或填写不符。 （二）国家《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，见附件四。 六、考核标准及方法 （一）职能科室考核结果上报 1、全院各职能科室每月8个工作日内，上报公示后经分管院领导审核的电子版检查情况汇总表及绩效考核结果。未及时上报的扣责任科室绩效4分，9个工作日后上报或未上报的下月度另加扣责任科室绩效4分。 2、医务科(医患)、护理部、院感科、预防保健科、设备(信息)、医保科、药剂科每月8个工作日内上交电子版的考核结果分析报告（模板见附件六），未及时上交的扣责任科室绩效4分，9个工作日后上交或未上交的下月度另加扣责任科室绩效4分。 （二）质量安全月报表考核 全院各临床、医技等业务科室每月8个工作日内向质控办上报电子版的科室质量安全月报表（模板见附件五），未及时上报的扣责任科室绩效4分，9个工作日后上报或未上报的下月度另加扣责任科室绩效4分。 （三）病历质量 1、病历环节质量：每月抽取各科室住院病历进行相关环节质量检查，考核标准见附件一《XX医院病历质量考核标准》相关内容，实行绩效扣分。 2、病历综合质量：每月抽取各科室归档病历进行综合质量检查，考核标准见附件二《XX医院住院病历质量评价标准》。乙级归档病历每份扣绩效2分。丙级归档病历每份扣绩效4分。 3、运行病历网络日常监督检查，发现质量缺陷责任人2天内整改，未整改者扣绩效0.1分/处。 4、门诊病历质量：考核标准见附件一《XX医院病历质量考核标准》相关内容，实行绩效扣分。 5、急诊病历质量：考核标准见附件一《XX医院病历质量考核标准》相关内容，实行绩效扣分。 （四）病案归档及首页 1、病历归档考核：出院病历超过5个工作日未归档者月底汇总，按每份病历扣1分。（医疗纠纷封存病历除外）。 2、病案首页考核：每月组织抽查各临床科室出院病案首页填写质量（每位医生每月随机抽查两份病历），对不合格病案首页每份扣0.4分。 3、归档病历资料不全，扣0.2分/项（页）。 （五）临床路径与单病种 1、临床路径管理入径率（入径/符合）50%扣2分、出径率（出径/入径）70%扣2分。 2、有符合病例而未开展单病种管理且未填写备案表说明原因的扣5分。 3、开展了单病种管理完成率（出径例数/符合例数）60%且未完成单病种任务指标扣4分。 4、未完成单病种任务指标每差一例扣0.4分。 5、单病种管理完成病例超出限价范围的，超出费用全额从超出科室的绩效奖金中扣除。 6、完成病例未进行《临床路径完成登记表》登记每例扣0.1分。 7、退出病例未进行《临床路径变异退出登记表》登记每例扣0.1分。 8、第一诊断为单病种未进行单病种结算的病例未填写《第一诊断为单病种且未按单病种结算备案登记表》进行登记每例扣0.1分。 9、每季度未定期开展临床路径（单病种）实施过程、效果评价及变异退出监控分析者，扣2分。 （六）报告单书写质量 报告单书写质量：每月各医技检查科室抽取20张报告单检查，发现信息错误、书写不规范、内容不完整、不准确、超时限报告扣绩效0.1分/张，无审核或无检查医师签名扣绩效0.1分/张。 七、考核结果使用 本考核结果每扣1分,扣罚科室绩效50元。年度目标考核根