飛行安全與人為因素.ppt

機場施工區 人為因素分析 為何三名駕駛員會將航機滑入05R跑道？ 為何會自05R跑道上起飛？ 分析 駕駛員和相關因素間的互動 駕駛員 – 駕駛員 駕駛員 – 航管 駕駛員 – 天氣 駕駛員 – 機場環境 訓練 – 駕駛員，航管人員 組織規定之程序及政策 民航監理單位之督導 正駕駛 CM-1 Male, age 41? Total Flying Hours 11,235 hrs Total Command Hours on B747-400 2,017 hrs 副駕駛 CM-2 Male, age 36 Total Flying Hours 2,442 hrs Total Command Hours on B747-400 552 hrs? 加強組員 CM-3 Male, age 38 Total Flying Hours 5,508 hrs Total Hours on B747-400 4,518 hrs ? 駕駛員 新航通常使用06跑道 正駕駛選擇05L跑道 CAT II 能見度限制較低 跑道較長 駕駛員二至三年未曾使用05L跑道 跑道選擇 正駕駛的主要考量是在於強烈的陣風和低能見度 表示若超過限制就延後起飛 告訴自已要比平日更加小心 擔心天氣狀況會愈來愈糟 正駕駛的考量 起飛側風限制 乾、濕跑道 30浬/時 遭污染跑道 15浬/時 遭污染跑道之定義 國際標準 25%跑道面積，積水、冰、雪、泥沙，超過0.3公分 新航標準 跑道上任何地方，積水、冰、雪、泥沙，超過0.1公分 正駕駛跟 隨著綠色的滑行道中心線燈滑入05右跑道 滑行 機場配置 轉入跑道時 當正駕駛轉入跑道時 看到了跑道頭標線 沒注意到N1滑行道上直行的中心線燈 不記得看見任何跑道標誌或指示牌 當飛機自NP滑行道轉入 05R 正駕駛在滑行 副駕駛正在執行起飛前檢查表 第三組員在計算側風量 轉入跑道時 對正跑道時 正駕駛表示 看見跑道中心線燈 有八成把握看見跑道邊燈 副駕駛和第三組員表示 看見跑道中心線燈 不記得看見跑道邊燈 沒看見任何跑道標誌及指示牌 儀表顯示 駕駛艙內可供飛航組員參考的資訊 PVD PFD Primary Flight Display PFD Indications Associated With Tuning the ILS Aligned with centerline Not Aligned with centerline Rising runway Localizer pointer and scale Latent Conditions PVD Procedure Taxi Procedure Latent Conditions PVD Training Assess Runway Condition Active and Latent Conditions Discount PVD PFD Loss of situational awareness Failed or Absent Defenses Organizational Factors Inputs Typhoon Condition Unfamiliar With 05R Unsafe Supervision Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Adapted from Reason (1990) Accident Injury Crashed on a Partially Closed Runway Active Conditions Right turn onto 05R Took Off From 05R Breakdown of a Productive System 調查結果 與可能肇因有關之調查結果 此類調查結果係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。其中包括：不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失等。 與風險有關之調查結果 此類調查結果係涉及飛航安全之風險因素，包括未直接導致本次事故發生之不安全作為、不安全條件及組織和整體性之安全缺失等，以及雖與本次事故無直接關連但對促進飛安有益之事項。 其