急诊气道管理策略.PPT

气道管理 急诊医师的基本技能 维持急危重症患者生命的重要手段 核心内容：在病理情况下，以最短的时间 1.保持和恢复生理气道的通畅性 2.建立人工气道 何时需要气道管理？ 1.急性气道梗阻 突发或潜在的进行性通气道消失 完全、部分 2.无自主呼吸或自主通气不足 呼吸中枢抑制、衰竭，外周呼吸肌麻痹 3.气道保护性反射消失 昏迷、全身麻醉状态 声门上、会厌下是最容易发生梗阻的危险区 俗称“咽喉要道” 气道管理对急诊医生的挑战 缺乏足够时间评估 气道生理、病理状况 紧急，非计划性 时限要求高 工具单一，陈旧，手段局限 气道管理经验参差不齐 非预计困难气道 (急诊 20%） 麻醉学分会1 急诊医学分会2 困难气道 临床麻醉五年以上，面罩通气或气管插管时遇到困难 经过系统培训，面罩通气或气管插管时遇到困难，或两者兼有 困难面罩通气 单手或双手无法获得良好通气，需双手加压辅助才能维持SPO2 ≥90%或不能维持 相同。分通气顺畅、轻微受阻、显著受阻、通气失败四级。 困难喉镜暴露 直接喉镜经过3次以上努力仍不能看到声带的任何部分 直接喉镜经过2次努力仍不能看到声带的任何部分 困难气管插管 无论存在或不存在气管病理改变，需要3次以上（10min) 无论存在或不存在气道病理改变， 需要２次以上 紧急气道 只要存在困难面罩通气（多次或超过1分钟），无论是否合并困难气管插管 只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管,极易陷入缺氧状态 困难气道相关定义 1.困难气道管理指南，2013 2.急诊气道管理共识，2016 面罩通气分级 Ⅰ级：可显露会厌和声门——容易 Ⅱ级：可显露会厌和部分声门——较容易 Ⅲ级：仅能看见会厌——困难 Ⅳ级：看不到会厌——极困难 喉镜显露分级及插管难易程度 困难气道 急诊气道管理策略 是否需要进行气道管理 评估：气道、通气、氧合状况 如何进行急诊气道管理 选择：工具和方法 急诊气道的评估 预测性气道评估 “柠檬”法则（ Lemon ) “CHANNEL”原则 紧急气道评估（非预计性） 有无误吸危险 面罩通气是否顺畅 能否进行声门上通气 声门显露难易程度 能否耐受无通气过程 “柠檬”法则 Lemon Law L 从患者外部特征推测（Look externally） E 3-3-2标准（Evaluate the 3-3-2 rule） M 马兰帕蒂分级（Mallampati score） O 是否存在梗阻 (Obstruction?) N 颈部活动度 (Neck Mobility) “CHANNEL”原则 C Crash airway 崩溃气道：深昏迷、循环衰竭 H Hypoxia 低氧血症 A Artificial airway 人工气道 N Neck mobility 颈部活动度 N Narrow 狭窄 E Evaluate 评估 3-3-2 rule，马兰帕蒂分级 Mallampati score L Look externally 外观 紧急气道管理方法选择的原则 先简单后复杂——简便、有效、最小创伤 先普通后特殊——快速评估，降阶梯预案 先给氧通气后再插管——优先维持通气与氧合 必要的药物干预——镇痛、镇静、肌松 辅助方法的使用——探条、管芯、联合导管 最熟悉，最好用，非一定最佳 维持短期气道通气 手法开放气道 口咽通气道 鼻咽通气道 面罩-呼吸器 喉罩通气道 食管气管联合气管 喉导管 通气可靠，维持较长 气管内插管 经口/鼻，清醒/药物诱导 明视/盲插，辅助性/特殊插管 气管切开置管 外科性 环甲膜穿刺/切开 经皮穿刺 非确定性人工气道 确定性人工气道 选择方案 一、低氧血症 1.自主呼吸节律稳定—— 氧疗：鼻导管、面罩 2.自主呼吸不稳定或通气氧合异常—— 开放气道（手法、口/鼻咽通气道） 球囊面罩通气 3.饱胃、反流误吸风险—— Sellick 法环状软骨压迫、降低胃内容量、pH 氧疗 球囊-面罩通气 Sellick法 选择方案 二、困难面罩通气 1.判断是否需要建立人工气道 无创、有创 2.首选镜下直接气管插管 普通喉镜或可视化技术（2015DAS指南推荐） 切忌使用同一类型喉镜和暴露技术反复多次尝试 2