二甲医院资料目录.doc

资 料 目 录 1.2.2.1 6.4.3.2 保障所有住院医师接受规范化培训的制度，相关医师均知晓。 有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员，负责该项工作。 严格执行住院医师规范化培训计划。 参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%。 定期征求参加培训的住院医师规范化培训效果实施评价并收集工作的意见和建议。 资 料 目 录 1.5.1.1 医院能够承担基层医疗机构人才培养的师资。 有保证培训实施的设备设施。 有被卫生行政部门制定为本县域的基层医疗机构人才培养的中心或基地。 可承担本县域之外的基层医疗机构人才培养。 评审前三年中培训基层医疗机构人才数量呈逐年递增数据。 资 料 目 录 1.5.2.1 承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。 承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 承担本县域内的全科医师培养可追溯记录。 承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。 承担医学院校医学生的临床教学和学习任务，有科追溯的记录。 资 料 目 录 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织。 有管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。 有专门部门和专人对全院继续教育项目统一管理、质量监督。 资 料 目 录 4.2.3.1 有“三基”培训及考核制度。 有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障 有制定部门或专职人员负责实施。 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95% 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。 资 料 目 录 4.18.1.1 4.18.1.2 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库： 有输血不良反应处理规范； 有应急用血预案； 有用血申请流程，用血流程和输血管理流程； 有采集血标本的流程。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 3.组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 5.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 6.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 7.输血科和临床管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 资 料 目 录 4.18.7.1 4.18.7.2 按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查的相关规定。 有《输血前告知制度》规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中： 取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”； 同意书中可明确同意输血次数； 《输血治疗知情同意书》入病历保存； 无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历； 医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程，有《紧急抢救配合性输血管理制度》。 医务人员熟悉并执行该规定。 该规定执行率100%。 资 料 目 录 4.18.3.1 4.18.3.2 医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。 职能部门会同血库对各临床科室合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。 合理用血相关评价指标均达到相关标准。 为临床医师、护师提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。