课件：如何提高护理文书写内涵质量.ppt

其他情况下的护理记录（转入） 例： 患者于14：00由X科转入我科，担架抬入病房，带入留置胃管、留置尿管、套管针，患者精神恍惚，颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L,T37.77℃，P92次/分，R20次/分，BP140/80mmHg. 其他情况下的护理记录（转出） 转出护理记录 包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），患者主诉不适症状（头晕、头痛、恶心等），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗等），将转至的科室名称。 其他情况下的护理记录（转出） 例 T36.0℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg.言语流利，四肢肌力V级，周身皮肤完好，心电监护示：心率90次/分，律不齐，房颤。自诉：心慌、胸闷。长嘱输液已结束，于3L/分吸氧中，遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 其他情况下的护理记录（转出） 例 T36.7℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg.遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml，输液已结束。 其他情况下的护理记录（输血） 输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应。输血完时间。 例：患者血常规回示：RBC2.5，Hb85，医嘱给予输“O”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，与护士XXX双人核对无误后于15：20分输入，15滴/分，30分钟后缓和自诉无不适，调滴数为50滴/分。 患者17：10输血完毕，无特殊不适。 护理记录中的注意事项 （一）患者自诉的记录 患者自诉的记录属于医疗记录的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并加双引号。如果已经整理，就不要加双引号。因为有很多的方言、口头语或者俗语，很多时候不可能把患者的原话全文写到记录当中的，所以护理记录患者自诉时大多不加双引号，但是如果记录的确为患者自诉语言，则应加双引号。 护理记录中的注意事项 （二）病情的观察和记录 护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较稳定，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察和护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。 护理记录中的注意事项 例如：什么时间患者出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。 护士在对患者进行病情观察时，要观察到的内容包括： 第一 患者和家属的主诉和患者的不适感觉； 第二 观察到或检查到的患者的病情变化； 第三 各种疾病的初期症状和合并症； 第四 各器官、各系统个功能障碍表现的症状。 护理记录中的注意事项 （三）连续的护理记录 护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后要记录患者排尿情况。 护理记录中的注意事项 （四）护理措施的记录 护理措施 指已实施的护理方面的行为。主要从病情观察、健康教育、护理治疗3个方面考虑帮助患者机体机能恢复的措施。如：促进肠蠕动，帮助患者翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。 1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等 护理记录中的注意事项 （五） 效果记录 效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果，应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状或体征的实际状态。 护理记录中的注意事项 （六）健康教育的记录 对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的