急诊科医师的临床思维.PPT

* 急诊科医师的临床思维 概念： 临床思维 是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相关信息，做出判断和决定的过程。 急诊医师有急诊医师的特点 急诊病人的特点包括： 1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多； 2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干 3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导； 4 病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停； 5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。 根据病人的这些特点，我们可以采用自我提问 的方式，按以下过程进行思考。 问题1： 病人死亡的可能性有多大？ 问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症 状的干预措施？ 问题3： 最可能的病因是什么？  问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？ 问题5： 哪些辅助检查是必需的？ 问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变 化？ 问题7： 往哪里分流作进一步的诊治？ 问题8： 病人和家属理解同意我们的做法吗？ 问题1： 病人死亡的可能性有多大？　　 虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之时就主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。 因此将病人分为3类： a．高度可能性 — 即危重病人，必须立即给予医疗干预。　　b．中度可能性 — 即一般急症病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。　　c．低度可能性 — 即非急症 病人，病情稳定，可以稍缓处理。  问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓 解症状的干预措施？　　 在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，躁狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等（ a．这些措施是否对病人最有利 b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c．如果干预是错的怎么办？ ）  问题3： 最可能的病因是什么？ 遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类：　　a．创伤性急症 　　b．内科性急症　　c．特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。 问题4： 除了这个原因还有没有别的可能？ 这是鉴别诊断的思维过程 如腹痛 由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？ 因此我们应自问：　　a．这是唯一的病因吗？　　b．其它病因的可能性有多大，如何排除？　　c．请哪些专科医师帮助我？ 问题5： 哪些辅助检查是必需的？ 辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。 医师在决定作某项检查时应自问：　a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？　b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？　c．如果检查结果是阴性，怎么办？ 问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么 变化？不要忘记作再次评估 ，以验证诊断是否正确，处理是否得当。 医师应考虑：　　a．病情稳定还是不稳定？　　b．病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？　　c．是否需要增加其它干预措施？ 问题7： 往哪里分流作进一步的诊治？　　病人在急诊科的诊治只是一个阶段 取药后回家继续治疗； 急诊观察区留观或进行输液治疗。 收入病房或ICU，直接进入手术室。 尽早做出病人去向的选择。 医师应考虑：a．病人有否紧急手术的指征？b．住院治疗是否对病人更有利？c．病人在急诊科的时间是否太长了？ 问题8： 病人和家属理解和同意我们的做法 吗？　　这是一个医患沟通的问题。 医师在诊治过程中应提醒自己：a．我是否已经将病情告知了病人或家属？b．他 （们）同意我的做法吗？c．他 （们）在知情同意书上签字了吗？ 保持自我反省的心态，对待诊治中的每 一个环节，就能最大限度地降低医疗风险！ 高血压的药物治疗 1.血压的测量方法 2.诊断高血压病：≥140/90 3.是否有靶器官损害 :心、脑、肾、眼 治疗: 非药物治疗 : 低钠饮食、减轻体重、戒烟、戒酒或减少酒精摄入、缓解或消除压力、放松、运动、摄入富含钾的饮食可使 40% 的 1 级或老年收缩期高血压患者的血压得到适当控制。 药物治疗 ?5大类： 利尿剂 β受体阻滞剂 ACEI（血管紧