老年患者围术期麻醉管理.PPTVIP

凝血功能评估 血栓性疾病是在老年人群中尤为突出。 停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。 术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。 内分泌功能评估 糖尿病的老年患者应当注意评估 ①血糖控制是否稳定 ②对降糖药物的敏感性 ③是否合并心血管疾病 ④周围神经病变程度以及认知功能状态等情况 甲状腺疾病有 ①甲状腺素补充型（甲状腺机能低下） ②抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进） 对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型及高风险手术，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。 免疫功能评估 老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。 免疫反应低下与胸腺的退化和 T 细胞的功能改变有关 老年患者术前用药与既往用药医嘱 对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等 ① 抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁。 ②术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定），也可能诱发术后谵妄或认知改变。 ③β- 受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压。 老年患者术前用药与既往用药医嘱 ④术前使用 ACEIs 的患者，应当于术前至少 10 小时停药。 ⑤两种血小板凝集抑制剂择期手术应延期至停用氯吡格雷 5~7 天后，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。 对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗。 对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。术后应尽早恢复抗血小板治疗。 评估小结 目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加： ⑴合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性； ⑵器官功能进行性衰退或失代偿； ⑶围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件 老年患者麻醉的术中管理 老年患者的常规监测 ECG、心率 / 心律、IBP/NIBP SpO2、T、呼吸频率 / 节律、尿量 实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、PETCO2（呼气末PCO2） 、气道压力、潮气量 麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测 肺功能早期预警监测及干预 老年患者的肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害，肺功能早期预警指标包括： （1）气道压力 （2）呼气末二氧化碳波形及呼气末（PETCO2）监测 （3）氧合指数（PaO2/FiO2）监测 （4）呼吸次数与节律监测 心功能早期预警监测及干预 老年患者易合并高血压、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室传导阻滞以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室舒张功能障碍、收缩功能异常（射血分数 EF 值低于 50%）、心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，甚至心跳骤停。 心功能早期预警监测指标包括 （1）心电图监测 （2）心率与心律监测 （3）血压监测 （4）心脏前负荷监测：压力指标；容量指标 （5）心输出量（CO）以及每搏量（SV）监测 （6）混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）监测 心功能早期干预 术中易发生心肌损伤的患者，吸入低浓度麻醉药物，如七氟烷等，可以降低围术期心肌损伤的风险。 术中心率应维持在术前平静状态心率，过低心率（40 次 100 次 / 分）应进行及时病因分析和处理。 围术期血压一般应维持在术前平静血压 +20%~-20% 内，在排除明确病因后，老年患者血压下降多与静脉容量、血管张力的快速丧失有关，可以给予连续输注去氧肾上腺素0.5~5?ug/(kg.min), 或者去甲肾上腺素 0.05~0.10?ug/(kg.min)。 心功能早期干预 容量指标：每搏量变异度（SVV）13% 提示容量不足、脉压变异度（PPV）13% 提示容量不足。 液体反应性指标：包括被动抬腿试验、液体冲击试验（5 分钟以上输注标准体重液体量 3ml/kg），观察 SV 的增加率是否超过 10% 以及基于经食道超声心动图（TEE）监测下心室充盈状态监测。 每搏量指数（SVI）为反映心脏射血功能的金标准，正常值25-45?ml/kg.m2，其异常与前负荷不足、心脏收缩舒张功能异常有关。 老年患者麻醉方式与麻醉用药选择 老年患者麻醉方式选择 对于老年患者脑功能的保护，推