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例如: 病因诊断 (分型与分期): 风湿性心脏病 病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断(功能诊断):心功能Ⅲ级 (心衰Ⅱ度) 并发症: 脑栓塞 伴发症: 肠蛔虫 临床诊断的种类 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断,临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理,如:发热待查(诊)腹泻待查(诊),黄疸待查(诊),血尿待诊等,尽量根据收集的资料分析综合,提一些诊断的可能性,按可能性的大小排列,反映诊断的倾向性。 如:发热待查:①伤寒;②恶性组织细胞增多症待排除。 临床思维与循证医学的关系 循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM) Randomized Clinical Trials, RCTs 循证医学认为,大样本随机对照研究(RCTs)和所有相关随机研究评估系统所得出的结果,是证明某种疗法有效性和安全性的最可靠证据,是所谓的金标准,也即临床应用的最佳证据。 可靠性分级 证 据 来 源 评价 Ⅰ 严格设计和实施的多项前瞻性RCT综合分析结果(meta分析)或得到明确结论的大样本RCT 可靠性最高 可以作为金标准 Ⅱ 严格设计和实施的前瞻性RCT综合分析结果(但样本量较少) 有较高的可靠性建议采用 Ⅲ 设计良好的前瞻性非随机对照的研究 有一定可靠性 可以采用 Ⅳ 设计良好的研究(非随机性非前瞻性),如比较和相关描述及病理研究 可靠性较差 可供参考 Ⅴ 个案报告,临床总结(非随机性、非前瞻性),专家、权威的个人经验 可靠性最差 仅供参考 EBM简介 循证医学中证据的质量分级评价临床研究结论可靠性的不同级别 临床思维训练 首都医科大学宣武医院 国际医学教育专门委员会(IIME)全球医学教育最低基本要求 1、职业价值、态度、行为和伦理 2、医学科学基础知识 3、沟通技能 4、临床技能 5、群体健康和卫生系统 6、信息管理 7、批判性思维和研究 恩格斯:离开思维便不能前进一步. 希波克拉底: 医学家必须同时是哲学家,因为科学的临床思维可以使疾病获得及时的正确诊断,错误不恰当的临床思维则会导致疾病的贻误或治疗的错误。 吴阶平院士:总结自己成长过程道路中的转折点是从重视思考到比较善于思考。 外科专家吴咸中:“医生成才需要学习辩证法,注意研究临床思维”。 外科专家曾宪九:“操作技巧虽然与手术成功有关,更重要的成功原因是诊断无误,手术适应证准确,手术方案选择得当等,要做到这些,就需要学习正确的思维方法。” 医学逻辑的基本概念 逻辑思维:一种临床思维方法,是临床医学的一个基本方法,一种推理方法,是一个工具,也是一个医师的基本功。 1819年就有了《医学逻辑要义》一书。 美国1940年出版的《牛津医学》第14章“临床诊断的推理(医学逻辑),便把医学逻辑”作为“临床诊断的推理”的同义词来使用。 医学逻辑思维不但是指医学诊断学的思维方式,在治疗学、预后学,以及医学的心理分析等众多方面,均是以逻辑思维的思维方式进行分析、推导。我们将之简单的统称为临床思维。 临床思维定义 利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。 没有良好的临床思维训练,得不出正确的诊断,就不会有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。 丰富的医学知识,熟练的临床技能、正确的思维方法—医生的基本功。 掌握这些方法,可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。 临床思维的重要性 正确的临床思维是临床医师长期从事临床实践的经验的总结,是临床医师的基本功. 临床思维是不能用任何仪器替代的。 临床思维的形式、规律、方法 临床思维形式的实质是认识形式 包括:临床概念 临床判断 临床推理 临床假说 临床经验 临床直觉 临床想象 临床灵感 临床机遇 临床思维的形式、规律、方法 临床思维规律主要包括临床思维的基本过程. 思维的特点:抽象思维、形象思维、灵感思维规律在临床实践中的应用. 美国约翰斯霍丹金斯大学《内科学的原理和实践》一书,对诊断过程作了更为具体的描述. 第一是收集事实,包括病史。体检、辅助检查和病程观察; 第二是分
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