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多镜联合治疗复杂性肾结石探讨 多镜联合治疗复杂性肾结石 * 泌尿系结石时泌尿外科的常见多发疾病，近年来伴随着泌尿外科内镜技术的不断进步，越来越多泌尿外科医生在治疗上尿路结石更多使用输尿管软镜治疗技术，在2012年的EUA上称为结石治疗史上“划时代进步”，微创泌尿外科时较早开展软镜诊断和治疗上尿路疾病单位之一。积累了400余例的手术经验。 多镜联合治疗复杂性肾结石 * 病案： 患者年某，男性，55岁，双肾铸型结石10年病史，于2014年3月18日入院。 左图为术前腹平片 多镜联合治疗复杂性肾结石 * 病案： 患者年某，男性，55岁，双肾铸型结石10年病史，于2014年3月18日入院。 左图为术前三维成像 输尿管软镜的分类 * 1 纤维输尿管软镜：优势，能转两个角度 ，视野范围较大，可轻松到达每一个肾盏，不足：成像质量不高，光线已损坏。 2 电子输尿管软镜：优势，清晰度高，视野范围广大，可轻松到达每一个肾盏，不足：成本高，已损坏，维修费用高。 3 可拆卸的组合式输尿管软镜：优势，组件可拆卸，维修成本低，镜体较细，保持肾内较低压力，不足：单向弯曲角度，成像质量一般，操控性不如一体镜。极易损坏。 多镜联合治疗复杂性肾结石 * 复杂性肾结石是指直径2.5cm结石，鹿角形和多发性结石，也包括孤立肾结石。经皮肾镜多通道治疗复杂性肾结石时首先方式，然而，多通道会导致肾实质的损伤及手术并发症增加。 多镜联合治疗复杂性肾结石 * 经皮肾镜碎石术，具有清石率高，治疗时间短的优势，但对于多通道治疗肾结石无疑是个弊端。 输尿管软镜兼备微创，有效和并发症少优点，经皮肾镜能处理的结石，软镜技术同样可以多次间隔时间较长（两周）达到同样效果。 两者联合，单通道经皮肾镜取石术联合可拆卸组合式输尿管软镜能够减少通道数目，减少手术并发症，提高结石清除率，缩短患者治疗时间。 手术方法 * 术前准备 控 制 感 染 预置双J管两周 手术方法 * 主要手术器械 ①输尿管镜、可拆卸组合式输尿管软镜 ②肾穿刺扩张套装（撕开鞘14Fr),F14单腔软镜鞘（男长45cm、女长35cm） ③钬激光：要求具有200μm光纤，光纤最大承载功率大于20W以上，频率20Hz以上。 ④套石篮 ⑤斑马导丝、肾导丝 ⑥延长管、大容量注射器等。 手术方法 * 麻醉 一般采取全麻或硬腰联合麻醉 手术方法 * 手术步骤 ㈠截石位，输尿管镜取出预置双J管，置入斑马导丝，沿导丝置入输尿管镜观察并扩张输尿管。 ㈢沿导丝置入软镜至肾盂，拔出导丝并置入光纤于头端，观察肾盂、肾盏找到结石，合并手工低压冲洗。 ㈡沿斑马导丝置入F14输送鞘至输尿管上段并取出内蕊。 ㈣推出光纤至见到光纤保护膜，开始碎石，可采取两种比较有效的碎石方法：①周边削切法②中间钻孔法 手术方法 * 手术步骤 ㈤将结石击成粉末，激光能量（1~1.5J）频率（20~30Hz）碎石≤2mm。 ㈦在超声引导下行经皮肾中下盏穿刺并建立通道，行经皮肾镜钬激光碎石取石术，可结合套石篮尽可能取出所见结石。 ㈥中上盏结石碎石结石后，患者取截石斜仰卧位，经软镜进行“人工肾积水” ㈧可拆卸输尿管软镜，检查肾盂、肾盏，寻及残余结石，应用套石篮将结石移除肾盂内，联合肾镜碎石并取出。 ㈨术毕留置输尿管支架管及肾造瘘管。 术后观察 * 术后第14 天 复查 KUB 并发症的处理 * 出血 水中毒、离子紊乱 尿源性脓毒血症 应用止血药物，必要时可输血 积极纠正离子紊乱，利尿 右图示术后1周形成石街 石街※ 并发症的处理 * 石街的防治 1.避免石街形成，尽可能将结石粉末化 2.软镜碎石后堆积性石街，碎片小，多无需处理。 3.石街碎石较大嵌顿性结石，注意防止形成脓肾， 早期尽快行输尿管镜下碎石取石。 * 谢谢!