美敦力北极峰进阶心脏冷冻消融导管健保部分给付医材说明书-台大医院.PDF

國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 病歷號 ： National Taiwan University Hospital 姓 名 ： 全民健康保險病人使用健保部分給付醫材說明書 生 日 ：西元 年 月 日 (美敦力北極峰進階心臟冷凍消融導管) 第 1頁 一 、 品項名稱 ：美敦力北極峰進階心臟冷凍消融導管 Medtronic Arctic Front/Advance Cardiac CryoAbalation Catheter 許可證字號 臺大碼 健保特材代碼 衛署醫器輸字第 025950號 CXE052AF23M4 二、 收費金額 （註 ：自費金額如有異動 ，請以電腦設定為準 ）： 完全自費價 健保部分給付價 醫材管理費 民眾需自付差額價 191,000 元 70,200 元 1,500 元 119,300 元 三、 產品特性與描述 ： 用於冷凍消融心 臟組織有彈性的氣球導管 。本裝置需搭配可操控套 管 (FlexCath sheath) 、美敦力冷凍消融儀及組件衛部醫器輸字第( 025958) 使用 。將冷卻劑由冷凍消融儀注入氣球部分後 ，氣球即可達到冷凍消融 所需的溫度 。於氣球內部設有一組具有溫度感測功能的熱電偶 。本導管 是以傳統微創技術進入血管組織中 。 四 、 使用原因 ：陣發性心房纖維顫動 (Paroxysmal atrial fibrillation,PAF) 五 、 應 注意事項 ：略述 ，詳細內容請參照衛部醫器輸字第 025950仿單 抗擬血藥物治療 。氣球的擴張或縮小 。手術中的心臟整流或去顫治療 。 導管操作 。導管完整性 。環形定位導管相容性 。栓塞風險 。環境限制 。 食道傷害 。放置導管時需於 X 光透視導引下 。僅供單次使用 。經常沖洗 導引導線管腔 。導引導線相容性 。不正確的連結 。誘發心律不整 。連結 裝置的漏電流 。膈神經受損 。肺靜脈狹窄 。射頻燒灼手術 。中膈傷害 。 可操控導管的相容性 。滅菌包裝檢查 。系統相容性 。合格使用者 。 西 元20 18 年 05月 22日病歷委員會修正通過 MR 19-547 文件編號 01400-4-602293 版次 02 西元 2018 年 05月 16日品質暨病人安全委員會審核通過  國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 病歷號 ： National Taiwan University Hospital 姓 名 ： 全民健康保險病人使用健保部分給付醫材說明書 生 日 ：西元 年 月 日 (美敦力北極峰進階心臟