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国医大师裘沛然之诊籍（四） 【大师诊籍】 浙江中医杂志2011年4月第46卷第4期 国医大师裘沛然之诊籍(四) 王庆其李孝刚邹纯朴梁尚华王少墨裘世轲 上海中医药大学裘沛然名师工作室上海201203 关键词裘沛然咳嗽气喘医案 1林某案 林某,女,44岁.就诊日期:1991年10月29 日.主诉:咳嗽迁延近半年,3周来加重.现病史: 患者咳嗽反复发作近半年,曾经多方治疗未能根治, 每随天气变化而进退.近3周来咳嗽加剧,呛咳面 赤,欲吐,咯痰不爽,近来又伴中度发热,用西药治 疗后,热虽退而咳嗽不减.X线胸片提示:肺纹理增 粗.无支气管炎史.刻下:患者咳嗽剧烈,咯痰不 爽,形体略胖,面色憔悴.两肺听诊闻及呼吸音粗 糙.苔薄腻,脉濡细.诊断为咳嗽(支气管炎).证 属外邪侵肺,肺失宣降.治宜宣肺祛风,止咳化痰. 处方:桑白皮,制半夏,紫菀各15g,黄芩30g,麻 黄9g,细辛lOg,蝉衣,僵蚕,干姜,柴胡,前胡各 12g,川贝母6g,玉蝴蝶4.5g,生甘草20g.5剂. 每日1剂,水煎分2次服.l1月17日复诊:患者在 连用5天庆大霉素不效后,才开始服用上述中药,药 后第2天咳嗽之症状即有所缓解,效不更方.上方共 服13剂后,咳嗽已止,精神好转,唯觉腰酸口干. 舌苔薄腻,脉较前有力.处方:独活,桑寄生,补骨 脂,生白术,制半夏,紫菀各15g,黄芩30g,麻黄, 细辛各lOg,干姜,茯苓,蝉衣,僵蚕各12g,川贝 母6g,生甘草20g.再进7剂,以巩固疗效. 按:咳嗽乃临床常见症,治之得法,往往一剂 知,二剂已;治之不得法,可迁延数月,服药罔效. 本例患者之咳嗽系外感咳嗽,咳势甚剧,裘老着重采 用宣,清,化之法治之.宣即宣肺,外感咳嗽初起不 可骤用镇咳,尤其对咳嗽不爽,咳声不扬者,多属肺 气失于宣降,故治疗时,辛散之麻黄,细辛等不可 少,所谓以辛散之.清即清肺,外邪入里,易化 为肺热,热郁酿痰,而致咳嗽,故在辛散,宣肺之基 础上,酌加清肺的黄芩,桑白皮之类,此为先生的经 验用药.化即化痰,治咳先治痰,痰净则咳止,但化 痰又有清化和温化之分.先生临床用药时,往往合而 用之.痰为浊阴之邪,理当温化,如选用干姜,半 夏,细辛之类;但痰又为肺热产物,故宜清肺化痰, 常选川贝母,瓜蒌之类.另用蝉衣,僵蚕等祛风之 品,寓意深刻.临床上见咳呛不爽,喉中难熬欲咳 者,先生常用祛风药而收奇效.现代药理研究也显 示,祛风药还有消炎,抗过敏作用,对某些气象敏 感之人用之,疗效确凿.再者,方中甘草一味,有 化痰止咳作用,故用量可稍大. 2王某案 王某,女,8岁.就诊日期:1988年3月15日. 主诉:剧咳气促1周.现病史:幼时曾患奶癣.近3 年来,咳嗽频作,每年中仅7～8月未见咳嗽,余时 咳嗽时轻时剧,需用抗生素方能控制.近1周来,晨 起及入夜咳嗽剧作,并伴痰呜气急,咯痰色白有时带 黄,有时咳唾甚多,甚至连饭也吐出,应用青毒素, 链霉素治疗,疗效欠佳,而转来裘老处诊治.苔薄 白,脉滑.证属痰浊恋肺,肺失肃降.治宜化痰降气 为先.处方:芜花,玉蝴蝶各3g,葶苈子,嫩白前, 炙兜铃,制半夏各9g,冬瓜子15g,龙胆草,北细 辛,生姜各6g,黄芩30g.5剂.每日1剂,水煎分2 次服.3月20日复诊:服药期间曾呕吐2次,呕出痰 涎较多,其后咳呛明显减轻,晨起咳嗽也较前减少, 气急虽亦减轻,但喉间仍有痰声,上方加川雅连 4.5g.又进7剂后,晚上已无咳嗽,仅晨起略有咳 嗽,喉问痰鸣声已大减,吃药不妥时,虽仍有呕吐, 但亦较前减轻许多.效不更方,仍以上方再进7剂, 药尽时咳喘已完全消失.半年后随访,仅感冒1次, 且其症状只见鼻塞流涕,咽痛之症,而咳喘未作. 按:本例患儿反复咳嗽已达3年之久,每年咳嗽 时间长达10个月,咳嗽剧烈时可听到喉中痰鸣音及 呼吸急促困难,符合慢性支气管炎的诊断标准.本病 的治疗宗旨是化痰止咳以平喘.裘老治疗时,采用辛 开苦降之法,选用葶苈子,白前以止咳化痰;玉蝴 蝶,冬瓜子清肺润肺,定喘消痰;龙胆草,黄芩,马 兜铃清肺降气以平喘止咳;加细辛以宣散郁热,表邪 自解;半夏,生姜止呕化痰;芫花峻泻逐水,此为历 代名家之治喘之要药,近人多未了解,而裘老常选 浙江中医杂志20]1年4月第46卷第4期 用,取芜花温经祛痰而止咳,宣肺逐饮而化痰之功. 诸药同用,而收桴鼓之效. 3顾某案 顾某,女,78岁.就诊日期:1995年4月9日. 主诉:咳嗽,气喘反复发作5年余,再发2周.现病 史:罹患慢性哮喘性支气管炎5年余,平时常有咳 嗽,气急,咯痰不畅等症,秋冬季节常加重,往往因 感冒或劳累引发.近2年来,病情呈加剧趋势,常服 抗生素,解痉平喘,止咳化痰等中西药物,严重时加 用激素等,才得以暂时缓解症状.2周前因感受风寒, 顽疾又作,咳嗽日夜不止,气急胸闷,不能平卧,