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河南省建设工程质量监督申请表 （ 表 1 ） 监督登记号： 工程名称 工程地址 工程造价 （万元） 结构类型 建筑面积 建设形式 新建 □ 改建 □ 扩建 □ 及层数 （㎡） 工 程 设 计 合 工程类别 公共建筑（ ） 居住建筑（ ）工业建筑（ ） 理使用年限 保障性住房（ ） 校安工程（ ） 合同开、 竣工时间 责任单位 全 称 资质等级 项目负责人 联系电话 建设单位 勘察单位 设计单位 施工总承包单位 监理单位 施工图审查单位 建设单位： (公章 ) 监督机构主管部门： （公章） 项目负责人： 电 话： 电 话： 年 月 日 年 月 日 注：本表格一式七份，质监站留存一份，建设单位一份，勘察、设计、施工、监理单位各一份，施工许可办理机构一份。 河南省建设工程质量监督总站监制 工程质量监督备案提供资料目录 序 资料名称 号 河南省建设工程质量监督申请表 全套已审查施工图纸及地勘报告施工图设计文件审查合格书、设 计单位变更回复单、节能备案表（复印件） 建设各方责任主体基本情况登记 4 表 施工单位已备案中标通知书（复 5 印件）、施工合同（复印件） 施工单位资质证书（复印件） 、项目管理机构人员组成名单、人员 执业资格证书（审原件留复印 6 件）、项目经理委托书、取（送）样员人员名单及证书（审原件留复印件） 监理单位已备案中标通知书（复 7 印件）、监理合同（复印件） 监理单位资质证书（复印件） 、项目管理机构人员组成名单、人员 执业资格证书（审原件留复印件）、总监理工程师委托书、见证员名单及证件 （审原件留复印件） 建设单位项目管理机构人员组成 9 名单 建设单位缴纳农民工保障金票据 10 （复印件） 11 检测合同 七方责任主体终身责任制承诺书 若为打桩工程还应提交： 打桩企业资质（复印件） 13 打桩施工合同（复印件） 桩基检测报告 ④布桩图  提交 审查情况 备注 方式 所列文件如为 复印件，应加 服务 盖复印单位公 对象 章，并注明原 提供 件存放处、经 办人姓名、日 期 河南省建设工程质量监督总站监制 建设各方责任主体基本情况登记表 单位名称 建 地址 设 法人代表 联系电话 单 资质名称 资 质 资质证 位 等级 书号 项目负责人 现场联系电话 单位名称 地址 勘 法人代表 联系电话 察 资质名称 资 质 资质证 单 等级 书号 位 项 目 姓 名 联系电话 负 责 人 资格等级 资格证书号 单位名称 设 地 址 计 法人代表 联系电话 单 资 质 资质证 资质名称 位 等级 书号 项目负责人 联系电话 单位名称 地址 法人代表 联系电话 资质名称 资 质 资质证 等级 书号 监 总监理工程师 联系电话 理 见证取样人 取样证号 单 现场监理机构人员基本情况 位 序号 姓名 岗位 证书类型 证书号 1 2 3 4 单位名称 地址 法人代表 联系电话 施 单 位 资 资 质 资质证 工 质名称 等级 书号 单 位 姓名 联系电话 项 目 □项目经理 □建造师 经理 资格等级 □一级 □二级 □三级 证书号 质检员 岗位证书号 建设、施工、监理单位项目管理机构人员组成名单 工程 施工单位 监理单位 建设单位 名称 公 司 公司名称 公司名称 名称 姓名 职务 电话 姓名 证件编号 电话 姓名 证件编号 电话 项目经理 总监理工程师 技术负责人 总监代表 质量负责人 专业监理工程师 施工员 专业监理工程师 工 质检员 专业监理工程师 取（送）样员 监理员 程 资料员 监理员 部 预算员 监理员 安全员 见证员 材料员 测量员 建设单位（公章） 施工单位（公章） 监理单位（公章） 项目负责人： 项目负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日