护理文件书写.PPTVIP

4、护理记录方法 护理记录单 ⑥ 病重患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录； ⑦ 尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述 ⑧ 表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明 （三）护理病历书写方法 护理病历书写方法分享 （四）记录要体现护理内涵 1、简化书写要掌握“度” 护理记录要根据患者病情，不能什么都记； 也不能机械地理解为只有当医生下达病危 病重的医嘱时才记。 例：病人生命体征不平稳时,高于或低于正常值，汇报医生后未作处理----无医嘱你还观察、记录吗？ 2、病情观察到位－－－案例 休克病人观察什么--- 1、血压、脉搏了解微循环变化； 2、脉搏：观察脉率变化,如脉细速提示休克加重； 3、呼吸：观察呼吸的频率,节律,深浅等,判断病情变化.4、意识与表情：了解脑组织的灌流情况； 5、皮肤色泽,温度,湿度；评估体表的灌流情况； 6、尿量：了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况； （四）记录要体现护理内涵 3、记录与病情相符－－－案例 1、新生儿产后回室面色青紫，经汇报医生予以吸氧、吸痰处理后面色好转，但记录为新生儿面色红润、哭声畅 2、夜班时家属主诉新生儿存在腹胀，吃奶少，在晨间交接班时也进行口头交接，到中班时才采取措施并记录，日间毫无记录 （四）记录要体现护理内涵 4、重点突出 －－－案例 例：生理产后病人主要观察——生命体征、宫底、恶露 会阴部切口？ （四）记录要体现护理内涵 5、反映专科特点－－－案例 例：产前病人观察什么---医嘱数胎动3次/天，记录？ 胎心？ 宫缩有无？ 水肿？ （四）记录要体现护理内涵 6、阳性检验结果、更应关注患者阳性症状体征 （白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等） 入院评估时查看化验单、B超否，是否有异常，是否记录、有没有相应健康教育 （四）记录要体现护理内涵 7、前后记录要连贯－－－案例 导管—在相应栏目内记录“带入””置入” 通畅可以“√” 拔出时记录“拔除” 导尿管拔除后—观察小便自解情况 （四）记录要体现护理内涵 8、和医生要一致－－－案例 例：抢救时间--- 出血量估计--- 尊重客观 科内所有钟的显示时间调整 （四）记录要体现护理内涵 9、重要的专科健教要酌记: 糖尿病饮食、骨科功能锻炼等 （四）记录要体现护理内涵 神志描述： 1、清 2、意识模糊 3、谵妄 4、嗜睡 5、昏睡 6、昏迷①浅昏迷 ②深昏迷 生命体征正常值： T: ≧37.5℃ P:60-100次/分 R:16-20次/分 BP:≧140/90mmhg或≦ 90/60mmhg 脉氧≦95%(不吸氧）或≦ 97% 超过或小于以上值经确认（复测）后均汇报医生 胎心----入院、异常及时记录并有措施（左侧卧位、吸氧） 胎动---据实记录，医嘱要求就要记，病人未数就写未数，但宣教到位，及时数---胎动异常必须汇报医生并记录措施 宫缩 ----有、无 如有宫缩则在病情栏内记录宫缩状况： 1、宫缩为不规则（或有不规则宫缩） 2、规则 膝反射 有 无 水肿 水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称“凹陷性水肿”。 “+ ” 踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息后不消退者 “++ ”水肿延及大腿 “+++ ”水肿延及外阴及腹部 “++++”全身水肿或伴有腹水 护理病历书写 2013.9 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。 （一）护理病历？ 1、体温单 2、医嘱单 3、手术清点记录单 4、护理记录单 护理病历包括 ？ 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。 书写应遵循的原则 随着医疗纠纷的升级， 对证据的要求越来越高， 导致不少医院总是试图追求护理文书 尽善尽美，越写越多? 为什么？ 各种数据表明，因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见，以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过渡之嫌” 事实上 —— 目的意义： 卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要; 减轻护士的书写负担，把