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TOC \o 1-3 \h \u 31325 护理疑难病例讨论 1 16258 护理疑难病例讨论记录（一） 3 31477 护理疑难病例讨论记录 4 护理疑难病例讨论 2床 章志忠 男35岁，2011-11-30,14：20因头部外伤昏迷80分钟，带气管插管入院。患者80分钟前自高处坠落，头部着地，伤后即昏迷，无肢体抽搐及大小便失禁，入院时查体：T36℃，HR48次/分，R27次/分，BP201/122mmhg，SPO296%，呈昏迷状，左、右瞳孔均为1.5mm对光反射消失，GCS6’,头部CT示：“1左侧枕部、颞部、硬膜下血肿并大脑镰下疝，2蛛网膜下腔出血。3左侧枕骨、顶骨骨折，枕顶部头皮血肿。4两肺创伤性湿肺”，入院后给于脱水、止血、补液治疗及术前准备。于15：20急入手术室在全麻下行左枕硬膜外血肿清除+坏死组织清除+去骨瓣减压+气管切开术，22：00术毕复查头颅CT示：“1脑外伤出血术后改变。2左侧颞枕顶部硬膜下出血。3左侧额、颞叶、左侧丘脑、右侧额叶及脑干挫伤出血。4右侧额部硬膜下出血。5大脑镰下疝伴海马沟回疝。6颅底骨折”，再次在全麻下行左颞硬膜外、硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术，于12-1 0：15返回SICU，术后体温36℃， HR76次/分，R17次/分，BP191/121mmHg，SPO298%，呈昏迷状，左右瞳孔均为1.5mm对光反射消失，GCS3’，头部敷料干燥，头部二根引流管通畅，术后给予止血、抗感染、镇静、脱水、营养脑神经治疗 12-1 术后第一天患者发热，最高T39.3℃，血压偏高，给予大动脉冰敷，头部冰枕，双氯50mg塞肛，硝酸甘油泵持续注入及对症处理，患者气道内有较多血性痰液，给予蛇毒血凝酶1U气道滴入3次/日，患者体温及血压缓慢下降。 12-2 术后第二天，16：00 患者spo2下降92%，血压升高，最高207/110mmhg ，HR133次/分 予以上胃管，注入倍他乐克50mg，及加强脱水处理。17:00 复查头颅CT;1左额叶挫伤出血，2海马沟回疝，3脑挫伤伴局部脑肿胀。暂无手术指证，继续对症治疗，22.00患者T38.5给于亚低温治疗。 12-3 术后第三天，患者出现躁动，心率增快最高143次/分。给予咪达唑仑泵持续泵入及安定静推。倍他乐克50mg胃管注入3次/日对症治疗。10：00拔除头部二根引流管。 12-5 术后第五天，12:00患者血氧饱和度再次下降至92%，经雾化、吸痰、翻身、拍背无好转，更换气管套管，血氧饱和度任下降，13:20气管切开处接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，VT500ml/l,氧浓度35%，频率12次/分,患者出现较强的人机对抗，HR159次/分，R37次/分，给予安定静推，患者症状无缓解，急查心电图示心动过速，14:00T39℃，HR145次/分，R28次/分，BP188/105mmhg,左侧瞳孔2mm, 对光反射存在，右侧瞳孔2.5mm,对光反射减弱，GCS5’。14:15停用呼吸机后，患者的体温、心率、血压均下降，血氧饱和度升至99%。 12-6 术后第六天，患者术后血压一直控制不理想，请内科会诊，加用缬沙坦8mg,拉西地平4mg，胃管注入每日一次，16:40患者呼吸增快，血氧饱和度下降，请呼吸内科会诊，建议使用呼吸机辅助通气，至今间断使用呼吸机治疗，使用呼吸机期间，加强镇静以及呼吸道的管理。 对于章立忠病人入院至今我们遇到的护理问题以及采取的护理措施有 1、体温过高：常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道感染、颅内感染等。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故因采取积极的降温措施。 ①常用物理降温方法有头部置冰槽或戴冰帽，如有高热，还可睡冰毯，双侧颈动脉、腋动脉、腹股沟区、股动脉、腘动脉等处冰敷，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。 ②若体温过高物理降温无效或引起寒战时需采用冬眠疗法，如冬眠1号合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶），冬眠2号合剂等 ③此外，还可采用降低室温，减少被盖等方法，降温速度以每小时下降1℃为宜，保持直肠温度36℃左右。 2、颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的“三主征”，另外还有意识障碍及生命体征的变化。该病人主要表现在躁动、心率快、血压高，处理原则： ①脱水治疗，常用高渗性和利尿性脱水剂，使脑组织间的水分通过渗透作用进入血循环再由肾脏排出，常用20%甘露醇125-250ml，15-30分钟滴完，每日2-4次，速尿20-40mg静脉或肌内注射，每日2-4次。 ②激素治疗：肾上腺皮质激素可通过稳定血-脑屏障，预防和缓解脑水肿，达到改善病人症状的目的。常用地塞米松5-10mg静脉或肌内注射，或氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次。 ③抗感染，使用抗菌药物控制感染 ④过度换气，可增加血液中的氧分压，排出