呼吸机相关性肺炎 .PPT

你们好 呼吸机相关性肺炎指南（2013） 吸机相关性肺炎(ventilator．Associatedpneumonia )  VAP 是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。 VAP定义 气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP 根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。 在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA) 早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起； 晚发VAP发生在机械通气15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起。 诊 断 一、临床诊断。 1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是AP的常见表现。 2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38％或36℃；(2)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。 而临床肺部感染评分(CPIS)可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP。 肺部感染评分(CPIS) 二、微生物学诊断 1．标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。 获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指经气管导管内吸引(endotracheal aspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷(protected specimenbrush，PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(bronchialveolar lavage，BAL)获取样本。 ETA常以定量培养分离细菌菌落计数≥105CFU／ml为阳性阈值PSB以定量培养分离细菌菌落计数≥103 CFU／ml为阳性阈值 BAL以定量培养分离细菌菌落计数≥104CFU／ml为阳性阈值  推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高 但与上述有创检查方法相比，ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。 气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48～72h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C) 三、血培养和胸腔积液的培养 血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％。 四、感染和定植的鉴别分析 机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。 下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经ETA分离的细菌菌落计数≥105CFU／ml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥103CFU／ml，或经BAL分离的细菌菌落计数≥104 CFU／ml可考虑为致病菌； 预 防 器械相关 呼吸机清洁与消毒 呼吸回路的更换 湿化器类型对 VAP发生的影响 细菌过滤器 吸痰装置及 更换频率 HHS是以物理加热的 方法为干燥气体提 供适当的温度和充分 的湿度，为主动湿化 HMEs是模拟人体解剖湿化 系统而制造的替代性装置， 它收集并利用呼出气中的 热量和水分以温热和湿化 吸入的气体，为被动湿 化方式。 机械通气患者若使用 HMEs，每5～7天 更换1次 机械通气患者不常规 使用细菌过滤器 早期康复 治疗 气管插管路径 与鼻窦炎防治 VAT 口腔卫生 控制外源性 感染 气管内导管 套囊的压力 肠内营养 俯卧位通气 抬高床头使患者 保持半坐卧位 动力床 治疗 气管切开 的时机 声门下 分泌物引流 与操作相关 机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率 机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率 机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率 机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低V