每搏量变异度在血流动力学监测中的应用.doc

每搏量变异度在血流动力学监测中的应用 ? 综述? 每搏量变异度在血流动力学监测中的应用 沙欢欢李士通 ? 295? 【关键词】血流动力学;每搏量变异度 【中图分类号】R614.1【文献标识码】A【文章编号】1004-5511(2009)05-0295-03 血流动力学监测是麻醉和危重症医学领域广 为关注的内容.研究发现中心静脉压(CVP),肺毛 细血管楔压(PAWP),左室舒张末容积(LVEDA)等 静态监测指标均无法及时准确地预测血流动力学 变化¨J.对于预测前负荷和液体反应性,每搏量 变异度(strokevolumevariation,SVV),收缩压变异 度(SPV),脉搏压变异度(PPV)等动态监测指标更 为优越.每搏量变异度是一项近年来用于监测血 流动力学的重要指标,是预测机体对于液体治疗反 应性的重要功能性参数J.SVV在预测液体反 应性方面有着一定的准确性和敏感性,但同时也存 在一定的局限性. l每搏量变异度的概念 SVV指的是在机械通气期间,最大的每搏量 (SVmax)与最小的每搏量(SVmin)之差值与每搏量 平均值(SVmean)相比获得的,计算公式为SVV= (SVmax—SVmin)/SVmean×100%,其中SVmean : (SVmax+SVmin)/2.研究表明,如SVV大于 10%_9J,则提示病人容量不足,需要进行适当的液 体治疗. SVV来自于心脏和肺的相互作用,正压通气过 程中随着胸腔内压力升高或降低的周期性变化,左 室每搏量(strokevolume,sv)也发生相应的周期性 改变.机械通气期间,吸气相时胸膜腔压力增加, 从而使静脉回流减少,右心房和右心室前负荷降 低,继而右心室每搏量减少.通过肺循环传递这一 效应,左心室的每搏量在吸气相降至最低,而在呼 气相达到峰值.当血容量不足(左心室前负荷低) 时,左心室处于Frank.Starling曲线的上升段,由机 械通气导致的每搏量变化比血容量正常时更为显 着.当血容量充足(左心室前负荷高)时,左心室处 于Frank—Starling曲线的平台段,每搏量的变化则不 作者单位:200080上海,上海交通大学附属第一人民医院麻醉科 明显.因此,可以根据SVV来判断心脏功能,预测 液体治疗的反应性. 2每搏量变异度的临床应用 SVV是针对充分镇静完全控制性机械通气的 患者开展的,临床上常被用来监测危重症病人血管 内容量状态,以及预测液体反应性,从而指导液体 管理.由于失血或全身性炎症反应时体液转移所 致的低血容量是导致血流动力学不稳定和低血压 的最主要原因,血容量的减少会导致心脏前负荷降 低,根据Frank.Starling机制,将导致左心室每搏量 降低,如果心率增快不能代偿每搏量的降低,最终 将导致心输出量减少.这种情况下首要方法是进 行液体治疗.然而,除了心肌收缩力降低外,外周 血管阻力低下也是造成低血压的另一重要因素. 液体治疗过度的潜在危害包括肺水肿和心力衰竭. 因此,对于危重病人来说,预测其对液体治疗的血 流动力学反应是至关重要的.一直以来,中心静脉 压(CVP)被广泛应用于指导液体治疗,一项系统的 大规模的回顾性研究发现CVP与血容量之间相关 性较弱,CVP的动态改变(CVP)亦不能预测液体治 疗反应性¨.与CVP相似,静态压力参数如肺动 脉毛细血管楔压(PAOP),通过超声心动图探测的 左室舒张末容积(LVEDA)和右室舒张末容积(RV— EDV)或全室舒张末容积(GEDV)等来监测前负荷 也不够敏感.而功能性前负荷预测参数,每搏量变 异度(svv)描述了机械通气情况下心脏与肺脏的 相互作用,被认为是监测前负荷的有力指标.Can— nesson等¨发现SVV预测液体反应性有着可靠的 特异性和敏感性,并可以作为动脉脉压变化的一个 替代指标. 3每搏量变异度准确性的影响因素 3.1通气模式对SVV的影响Pemer和Heenen ? 296? 等,的研究证实了SVV只能预测容量控制模式 下的患者对液体治疗的反应性,不能预测压力支持 通气或面罩吸氧患者对液体治疗的反应性. 3.2潮气量对SVV的影响机械通气的潮气量对 SVV也有显着的影响14],SVV是由于机械通气导 致的胸腔内压力变化而产生的,因此机械通气潮气 量是影响SVV的重要因素,SVV的绝对值与潮气 量直接相关.通过观察心脏手术后的患者,发现 SVV随着潮气量的增加而变大,当潮气量为5mL/ kg时,SVV为(7.1±0.6)%,潮气量增加至10mE/ kg时,SVV为(14.8±1.8)%,继续增加至15mE/ kg时,SVV为(21.4±1.9)%.Renner等的试 验除了得到潮气量过小(5ml/kg)扩容前后SVV没 有明显变化的结论外,还证明当潮气量过大(15 ml