ICU谵妄的评估及预防.PPTVIP

某些药物（如苯二氮卓类）本身可以引起患者出现躁动等精神症状，肝肾功能低下者慎用 氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起低血压、恶性心律失常等不良反应 药物监测 注意患者的安全，防止自行拔除气管插管、中心静脉导管、引流管等 加用床档，采取适当的约束，预防患者坠床和脱管 加强基础护理，预防压疮、深静脉血栓等并发症的发生 预防并发症 ICU谵妄的评估及预防 何为谵妄 谵妄是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征, 尤以意识障碍为主要特征; 常由脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素引起。常见于危重病脑功能障碍。 危重病脑功能障碍 目前趋于分3类： 昏迷 谵妄 认知障碍 急性脑损伤过程的临床标志 常常出现在昏迷之前或昏迷之后 随之而来的是认知障碍 ICU工作预防特点 住院并发症 入院患者(%) 深静脉血栓形成预防 ≈ 5% 吸入性肺炎预防?? ≈ 5% 胃肠道预防?? ＜ 2% 谵妄预防 !! ＞15% 谵妄定义 一种急性的、波动性的精神状态改变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水平的变化。 意识和注意障碍 认知功能改变 感知障碍 急性起病 病情反复波动 4 3 2 1 临床特征 意识模糊 定向力丧失 波动性 精神异常 感觉错乱 Ⅱ Ⅴ Ⅰ Ⅲ Ⅳ 分型 兴奋型 2 躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄想, 只发生在小部分的谵妄患者中。 行动受到抑制,嗜睡; 抑郁型谵妄的转折变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现为抑郁和抑郁之间。 症状常不断变化,精神状态随时改变，认知缺陷发生得快, 消失得也快，患者一段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。 混合型 抑郁型 活动过度型(≥3个) 活动减少型(≥4个) 警觉过度 烦乱不安 言语快速 声音很大 激怒或易激惹 好斗 性急、难耐 不配合 咒骂或唱歌 笑、欣快 游走 易吃惊 注意力分散 梦魇 思维固执 无意识 昏睡 警觉降低 凝视 言语少或缓慢 淡漠 运动活动减退 谵妄亚型 谵妄的病程 嗜 睡 兴 奋 Day Night Night Day Day Day Night Night PRN 谵妄的流行病学 内科人群 不同人群 谵妄发生率 普通人群55岁以上 1.1% 内科人群 10%～24% 卒中后 13%～48% 老年虚弱患者 60% 内科ICU 60%～80% 晚期癌症患者 80%以上 机械换气 50%～80% 外科人群 不同人群 谵妄发生率 脊柱手术 12.5% 老年选择性髋关节或全膝关节置换术 25% 双侧全膝关节置换术 41% 股骨颈骨折修复术 65% 冠脉搭桥术 25%～32% 心脏切开术(人造瓣膜植入) 50%～67% 腹主动脉瘤修补术 30% 谵妄与病死率（美国危重病学会） 谵妄患者 非谵妄患者 病死率 8% 1% 90天病死率 11% 3% 6月病死率 34% 15% 住院时间延长 5～10天 全美大约有6000个ICU，每天收治大约55,000名患者 谵妄发生率 谵妄的危害 harm1 住院时间延长 医疗费用增加 家属照顾 负担重 harm2 harm3 harm4 并发症高 死亡率增加 患者生活 质量低 约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时诊断和治疗。 ICU患者谵妄的危险因素 危险因素 促发因素 老年 严重疾病 痴呆 体力衰弱 入院时存在感染或脱水 视力障碍 多药治疗 外科手术 饮酒过度 肾功障碍 制动 使用限制装置 导尿管 医源性事件 营养不良 精神活性药 药物治疗 并发疾病 脱水 评估的意义 ICU谵妄的评估是对ICU谵妄的发生和进展过程进行动态、客观的评估 及时预防和治疗ICU谵妄 降低医疗费用 提高生活质量 降低并发症 提高生存率 评估方法简史 1952 1992 2001 目前 NEECHAM 意识模糊量表 谵妄筛查表 ICDSC ICU谵妄诊断的意识 状态评估法CAM-ICU 《诊断与统计手册： 精神障碍》 DSM 谵妄的预测 独立危险因子 计分 痴呆 1 视力障碍 1 功能障碍 1 共病 1 物理束缚 1 3个以上的谵妄危险因素增加发生谵妄的危险度达60%。 低危 0～1分 中危 2～3分 高危 4～5分 重症监护谵妄筛选表(ICDSC) 项目 描述 评分 评分 意识水平 A：无反应 0 1 B：对强烈刺激或重复刺激有反应 C：对轻、中度刺激有反应 D：正常觉醒 E：对正常刺激反应强烈 注意力迟钝 执行指