2014凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识.PPTVIP

* 近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发展很快。同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异常增加了区域麻醉的风险。本专家共识参考国内外相关指南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势，给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医生和相关医务人员参考。 在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风险有所增加。一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果。如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。 对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很重要。麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。但不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很重要。结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻醉医生做出更加正确的选择。 * 体内的监控系统 目前所有抗凝药物都是利用这三个系统 肝素类药物和戊糖都通过ATIII起作用、还有直接Xa和IIa抑制剂。 你们好 前 言 区域麻醉(外周神经阻滞) 发展快 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物的患者增多，凝血异常增加了区域麻醉的风险---凝血功能正常者，严重并发症的概率低---使用抗凝药者，血肿的风险增加一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果（截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等） 围术期使用抗凝药者，区域麻醉的时机很重要 目??录 常用抗凝药的基本药理 常用凝血功能检测指标 使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议 目 录 内皮损伤生理性止血示意图 胶原 组织 因子 凝血酶IIa 血小板 激活 凝血酶原II ADP TXA2 凝血 瀑布 血液凝固 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板 聚集 Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428 内源性凝血系统 外源性凝血系统 凝血机制 XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa VIIIa Va XIIa 血小板 激活 一、常用抗凝药的基本药理 临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药 （1）NSAIDS??常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成，从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集 （2）ADP受体抑制剂? 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间 （3）GPIIb/IIIa抑制剂??如阿昔单抗（abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。 （4）其他抗血小板药? 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放 1、抗血小板药 （1）间接凝血酶抑制剂--- 肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强后者对Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的抑制作用。可被鱼精蛋白中和 ---低分子肝素（LMWH）：具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性 ---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥） 已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防 2、抗凝血酶药 （2）直接凝血酶抑制剂--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）：可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂 2、抗凝血酶药 （3）维生素K拮抗剂（AVKs） 常用药物：华法林 通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用 需要监测INR，停药5～7d后其抗凝作用消失 大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少4～5d 2、抗凝血酶药 （1）链激酶??外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。 （2）尿激酶? 内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原。 3、纤维蛋白溶解药 如丹参、银杏、人参可能会引起出血 ----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具有纤溶活性 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出血风险 4、中草药 二、常用凝血功能监测指标 1、凝血酶原时间（PT） 外源性凝血因子的一种过筛试验 2、PT的国际化比值（INR）? INR是凝血酶原时间与正常对照