临床用药分析——骨科病例.PPT

专科检查 2.感觉检查记录图：正常 ? 触觉 痛觉 减退 …… 111111 消失 ////// \\\\\\ * 专科检查 3.肌力检查（上下肢主要肌力） ? 上 ? ? 肢 ? 肌名称 左侧 右侧 肩三角肌 Ⅲ Ⅲ 肱二头肌 Ⅲ Ⅲ 肱三头肌 Ⅲ Ⅲ 前臂屈肌群 Ⅲ Ⅲ 前臂伸肌群 Ⅲ Ⅲ ? 下 ? ? 肢 ? 股四头肌 Ⅳ Ⅳ 腘绳肌 Ⅳ Ⅳ 胫骨后肌 Ⅳ Ⅳ 胫骨前肌 Ⅳ Ⅳ 腓骨长短肌 Ⅳ Ⅳ 伸肌 Ⅳ Ⅳ 屈肌 Ⅳ Ⅳ * 专科检查 4.肌张力 5.肌周径 ?上肢肌张力? 正常 下肢肌张力 下肢肌张力?正常 ? ? 左侧 右侧 上 肢 肘上（10cm） 30cm 30cm 肘下（10cm） 28cm 28cm 下 肢 膝上（10cm） 42cm 42cm 膝下（10cm） 36cm 36cm * 专科检查 6.反射（引出+，未引出-） 腹壁浅反射图 深反射（消失-??减弱+??正常++??活跃+++??亢进++++） ? 左侧 右侧 提睾 未查 未查 肛门 未查 未查 ? 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝反射 跟腱反射 左?侧 + ++ ++ ++ + 右?侧 + ++ ++ - + * 专科检查 7.病理反射（异常+，正常-） ? Hoffman Rossolimo Babinski Chaddock 髌阵挛 踝阵挛 左?侧 + + - - - - 右?侧 + + - - - - * 实验室检查及其他特殊检查 影像学: 2016-03-07外院CT片示：T12-S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出，腰椎退行性变性。 2016-05-26外院MRI片示：C3-7椎间盘突出，颈椎不稳。? * 入院诊断 1.脊髓型颈椎病 2.颈椎失稳症 3.腰椎间盘突出症 4.腰椎滑脱症 5.高血压3级?很高危组 6.肺部感染 * 入院后实验室检查结果 血常规（10.20）：WBC 9.54×10^9/L↑ ,HGB 316g/L↓， PLT 326×10^9/L↑ 血气分析（10.20）： Corrected?pH7.342↓， Measured?pH7.342↓ Corrected?pCO255.5mmHg↑， Measured?pCO255.5mmHg↑ Corrected?pO254.5mmHg↓， Measured?pO254.5mmHg↓ 肝肾功能（10.20）：总胆固醇2.78mmol/L↓，载脂蛋白B0.55g/L↓，尿酸443.8umol/L↑，胱抑素C1.60mg/L↑， 总蛋白62.0g/L↓，同型半胱氨酸17.2umol/L↑?， 乙肝三对半：HBsAb+?? * 入院后实验室检查结果 （10.20）大小便常规、电解质、输血前病原学检查、凝血功能、心肌酶学未见明显异常 CT示（10.20）：颈椎病C3-7椎间盘突出?，建议MRI检查，?颈椎不稳定腰椎退变?L3/4、L4/5?L5/S1椎间盘突出 X线示（10.20）：右下肺感染?，颈椎病C5椎体滑脱腰椎退行性变?，L2椎体滑脱 MRI示（10.20）：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，继发椎管狭窄，颈椎退行性变、颈椎不稳，颈髓变性，?L4/5椎间盘变性并膨出，腰椎退行性变处理上无特殊? * 入院后实验室检查结果 血常规（10.21）：白细胞计数9.44×10^9/L↑， 血小板计数328×10^9/L↑，降钙素原0.1ng/mL （10.22）：高敏C反应蛋白1.34mg/L，红细胞沉降率2mm/h 心电图示（10.22）：房早 心脏彩超示（10.22）：左室松弛性减退左室松弛性减退 * 入院后处理 骨科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食； 10.21患者诉近日偶有咳嗽，X线提示肺部感染，血常规白细胞9.54×10^9/L↑，病人对青霉素、头孢类抗生素过敏，今日予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液?0.300g?Bid抗感染。 * 入院后处理 10.24患者自诉咳嗽较前减轻，余入院症状无明显缓解。未诉胸闷、心悸等特殊。精神、食欲可，睡眠差，大小便正常。查体：四测正常，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，右肺局部可闻及湿性啰音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音，左肺为明显闻及干湿性啰音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，颈部僵硬，颈椎活动度受限，颈椎各椎旁压痛明显，下颈椎叩痛明显。压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。结合结果回报，主治医师查房后指示：患者肺部感染，注射头孢后出现严重过敏反应，今改克林霉素磷酸酯注射液?0.400g?Bid继续抗感染，密切观察患者生命体征。