药物临床试验人员分工授权表-青岛市中心医院.docVIP

药物临床试验人员分工授权及签名样张表 项目名称 试验方案编号 试验分期 □ = 1 \* ROMAN I □ = 2 \* ROMAN II □ = 3 \* ROMAN III □ = 2 \* ROMAN = 4 \* ROMAN IV □其他 申办者（单位名称） 研究中心名称/编号 专业科室 试验起止日期 年 月 日至 年 月 日 启动会/或方案培训日期 年 月 日 PI： 对该临床试验项目授权如下： 主要/研究者姓名 首字缩写 项目分工 授权职责(见编号对应职责) 签名 （正楷） 开始授权 停止授权 PI签字 日期 PI签字 日期 项目分工：1.主要研究者 2.研究者 3.项目质控员 4.药品管理员 5.资料管理员 6.研究护士 7.CRC 8.其他 授权职责编号： A=受试者筛选 B=获取知情同意 C=临床诊断和治疗 D=受试者接待和协调 E=医学病史收集 F= CRF/eCRF签署 G=生命体征/血样采集 H=随机化 I=紧急揭盲管理 J=研究药物管理 K=研究用物资管理 L= CRF/eCRF填写 M=研究文档管理 N=解决质疑 O=实验室及其他检查结果临床意义判断 P= SAE报告和随访 Q=生物样本离心/储藏 R=其他：______________________________ 备注：1. “授权职责编号”一栏可根据临床试验方案具体要求适当调整。 2. 可采用申办者提供的《药物临床试验人员分工授权表》，但不得低于本中心规定的要素要求。 3. 联系方式：机构办公室电话：0532 联系人：马宝花、朱娜。 医疗器械临床试验人员分工授权及签名样张表 项目名称 试验方案编号 试验类别 □临床试验 □临床验证 申办者（单位名称） 研究中心名称/编号 专业科室 试验起止日期 年 月 日至 年 月 日 启动会（/或方案培训）日期 年 月 日 PI： 对该试验项目授权如下： 主要/研究者姓名 首字缩写 项目分工 授权职责(见编号对应职责) 签名 （正楷） 开始授权 停止授权 PI签字 日期 PI签字 日期 项目分工：1.主要研究者 2.研究者 3.项目质控员 4.器械管理员 5.资料管理员 6.研究护士 7.CRC 8.其他 授权职责编号： A=受试者筛选 B=获取知情同意 C=临床诊断和治疗 D=受试者接待和协调 E=医学病史收集 F= CRF/eCRF签署 G=生命体征/血样采集 H=随机化 I=紧急揭盲管理 J=研究医疗器械管理 K=研究用物品资管理 L= CRF/eCRF填写 M=研究者文档管理 N=解决质疑 O=实验室及其他检查结果临床意义判断 P= SAE报告和随访 Q=生物样本离心/储藏 R=其他：______________________________ 备注：1. “授权职责编号”一栏可根据临床试验方案具体要求适当调整。 2. 可采用申办者提供的《医疗器械临床试验人员分工授权表》，但不得低于本中心规定的要素要求。 3. 联系方式：机构办公室电话：0532 联系人：马宝花、朱娜。