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病历号:____________
************** 医 院
注:1、独 眼
2、糖 尿 病
3、高 血 压
4、心 脏 病
5、溃 疡 病
6、高度近视
其它:
白 内 障 专 科 病 历
姓 名:_______________ 性别:___ 年龄:_____
手术眼别:____ 晶体型号:______________________
拟行手术:_____________________________________
手术眼别:_____晶体型号:______________________
拟行手术:_____________________________________
以下按执行后在表格内打“√”。
1、眼科病历 2、开出各项检查单
OD( ) OS( ) OD( ) OS( )
3、审查检查报告 4、内皮细胞记数
OD( ) OS( ) OD( ) OS( )
5、电脑验光、A超 6、手术同意书已签
OD( ) OS( ) OD( ) OS( )
7、交预约手术费 8、发术前用药
OD( ) OS( ) OD( ) OS( )
9、完成病历审核 10、发术后须知
OD( ) OS( ) OD( ) OS( )
11、测T、P、R、BP 12、术前30分钟服药
OD( ) OS( ) OD( ) OS( )
13、术前30分钟散瞳 14、术前30分钟洗眼
OD( ) OS( ) OD( ) OS( )
15、病人更换手术服 16、亲属陪护 有( )无( )
过敏药物:
手术日期:OD: 年 月 日 OS: 年 月 日
病历号:__________
姓名
性别
年龄
职业
婚姻(已婚、未婚)
民族
籍贯
联系电话及联系人
通讯地址及联系人
邮编
一、病 史:
主 诉:_________
现病史:
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