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失业保险待遇申请表 失业待遇编号： 姓名 身份证号码 《就业失业 登记证》编号 失业登记时间 年 月 日 户籍所在地 省 市 联系电话 原工作单位 申领情况 （必填） 是否曾在外地参加失业保险且未办理失业保险关系转移 口1、是 口2、否 户籍不在本地的本省户籍失业人员，选择待遇领取地 口1、本地领取 口2、回户籍地领取 外省户籍的失业人员，选择按月领取或者一次性领取失业保险金 口1、按月领取 口2、一次性领取 申请人 签章 谨此承诺：所提供资料（原件及复印件）及填写内容真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。且已知悉所申领待遇的相关政策，特申请核定相关待遇。 申请人： 申请日期： 年 月 日 审核意见 经审核，同意其申请，从二○一 年 月起发给失业保险待遇。 初审： 复核： 审批： 201 年 月 日 201 年 月 日 201 年 月 日 审核缴费年限 合计： 月，其中：实际 月，视同 月，合： 年 月 备注 申 领 须 知 一、填表须知： 申请人按照本人实际情况用钢笔或黑色签字笔如实填写。 申请领取失业保险待遇须由本人办理。 办理时间：每月1-20日（正常上班时间）。 二、需提供资料（以下所有资料的复印件请用A4纸格式提供）： 1、本人居民身份证或社会保障卡原件； 2、写明终止或解除劳动关系原因的终止或者解除劳动关系的证明材料原件及复印件1份； 3、《就业创业证》或《就业失业登记证》（办理失业登记）； 4、没有社会保障卡的，提供参保人本人的广发银行存折或储蓄卡原件及复印件1份。 三、申领须知： 1、如曾在外地参加失业保险且未办理失业保险关系转移的，须先办理转移手续，待办结转移手续后再申请领取失业保险待遇。 2、户籍在本省行政区域内、统筹地区外的失业人员，符合失业保险金领取条件的，可以选择在统筹地区或者户籍所在地享受失业保险待遇。如选择回户籍所在地享受失业保险待遇的，应当办理失业保险关系转移手续，失业保险待遇按照户籍所在地标准执行，由户籍所在地社会保险经办机构支付。 3、符合失业保险金领取条件但不具有本省户籍的失业人员，如要求不在参保地按月享受失业保险待遇且不转移失业保险关系的，可以申请领取一次性失业保险金。申请领取一次性失业保险金的，不再享受按月领取失业保险金以及其他失业保险待遇，同时终止失业保险关系。 联系电话：2281435