出口茶叶种植基地检验检疫备案申请表.docVIP

出口茶叶种植基地检验检疫备案 申请表 茶叶基地名称 茶叶基地地址 出口茶叶卫生注册企业名称 　　　　　　　　　　　 申请日期： 年 月 日 批准备案编号： 出入境检验检疫局印制 注意事项： 　　1．出口茶叶种植基地应该按照规定逐项填写本表，一式三份，文字简练、清楚，内容真实。 2．出口茶叶卫生注册企业审查后，应当签署是否同意向检验检疫机构备案的意见和与备案单位的关系。 3．本表由出口茶叶卫生注册企业在申请基地备案时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构。 出口茶叶种植基地情况 名 称 地 址 负责人 电话 传真 植保员姓名 资格证号 兼职□ 专职□ 电话 茶园面积 （亩） 年产量 地势 山区□ 丘陵□ 平原□ 主要茶树品种 人数 茶园周围环境： 专用农药保管仓库及状况： 使用农药名称（必须填写农药正式中文学名）： 农药来源或购买途径： 农药施放程序（农药的领用、稀释、施放）： 施药后的安全处理程序（空瓶、剩余农药、喷药用具等）： 施药人员的安全措施（人员培训、防毒用具等）： 农药保管人员名单： 农药施放人员名单： 茶叶基地承诺： 1．保证不在茶树上使用规定禁止使用的农药。 2．保证所使用的农药来源合法，并保存购药票据。 3．保证茶叶生长期间实行用药登记，保存相应记录3年，并遵守安全用药的有关规定。 4．保证遵守检验检疫有关法律法规。 基地负责人签字 （单位盖章） 年 月 日 续表 出口 茶叶 卫生 注册 企业 单位名称 基地管理部门 植保员 证号 电话 对基地备案的意见： （盖章） 年 月 日 检验检 疫局初 审意见 检验员： 负责人： 年 月 日（盖章） 直属检 验检疫 局审批 意见 签字人： 年 月 目（盖章） 备案有 效期 备案号： 自 年 月 日至 年 月 日