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白内障诊疗方案 一、年龄相关性白内障 【概述】年龄相关性白内障又称老年性白内障，是中老年中发生的晶状体混浊，随着年龄增加患病率明显增高。它分为皮质性、核性和后囊下三类。病因较为复杂，可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素对晶状体长期综合作用的结果。一般认为氧化作用是导致白内障的最早期变化。紫外线照射过多、饮酒过多、吸烟多、妇女生育多、心血管疾病、高血压、精神病、机体外伤等与白内障的形成有关。 【临床表现】 1．双眼患病，但发病有先后，严重程度也不一致。 2．主要症状为随眼球转动的眼前阴影、渐进性无痛性视力减退、单眼复视或多视、虹视、畏光和眩光。 3．皮质性白内障按其发展过程分为4期： (1)初发期：晶状体皮质内出现空泡、水裂、板层分离和轮辐状混浊，如瞳孔区的晶状体未累及，一般不影响视力。 (2)膨胀期：又称未熟期，晶状体混浊继续加重，急剧肿胀，体积变大。 (3)成熟期：晶状体恢复到原来体积，前房深度恢复正常。晶状体逐渐全部混浊，虹膜投影消失。患眼视力降至眼前手动或光感。眼底不能窥人。 (4)过熟期：如果成熟期持续时间过长，经数年后晶状体内水分继续丢失，晶状体体积缩小，囊膜皱缩和有不规则的白色斑点及胆固醇结晶，前房加深，虹膜震颤。晶状体纤维分解液化，呈乳白色，棕黄色晶状体核沉于囊袋下方，可随体位变化而移动，上方前房进一步加深。晶状体悬韧带发生退行性改变，容易发生晶状体脱位。 4．核性白内障 (1)发病年龄较早，进展缓慢。 (2)混浊开始于胎儿核或成人核，逐渐发展到成人核完全混浊。 (3)初期晶状体核呈黄色混浊。 (4)可发生近视。 5．后囊膜下白内障 (1)晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，为许多致密小点组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观似锅巴状。 (2)混浊位于视轴，早期出现明显视力障碍。 (3)进展缓慢。后期合并晶状体皮质和核混浊，最后发展为成熟期白内障。 【诊断】 应在散大瞳孔后以检眼镜或裂隙灯显微镜检查晶状体。根据晶状体混浊的形态和视力情况可明确诊断。 【鉴别诊断】 1．核硬化是生理现象，由于晶状体终身生长，晶状体核密度逐渐增加，颜色变深，透明度降低造成，但对视力无明显影响。散瞳后用彻照法检查，核性白内障在周边部环状红色反光中，中央有一盘状暗影，而核硬化无此现象。 2．皮质性、核性和后囊下白内障的鉴别 根据混浊部位不同可做出鉴别诊断。 【治疗】 1．目前尚无疗效肯定的药物用于治疗白内障。 2.因白内障影响工作和日常生活时，可考虑手术治疗。通常采用白内障囊外摘除术(包括白内障超声乳化吸除术)联合人工晶状体植入术。在某些情况下也可行白内障囊内摘除术，术后给予眼镜、角膜接触镜矫正视力。 二、先天性白内障 【概述】 本病为出生时或出生后第一年内发生的晶状体混浊，是儿童常见眼病，可为家族性发病或为散发；可伴发其他眼部异常或遗传性、系统性疾病。其发生与遗传因素有关，常为常染色体显性遗传；也与环境因素有关，母亲孕期内，特别头3个月宫内病毒性感染、应用一些药物，或暴露于X线，孕期内患有代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺机能不足、营养和维生素极度缺乏等，可使晶状体发生混浊。也有一些病例的原因不明。 【临床表现】 1．单眼或双眼发生。 2．多数为静止性的。少数出生后继续发展。也有直至儿童期才影响视力。 3．根据晶状体混浊部位、形态和程度进行分类。比较常见的有： (1)前极白内障：晶状体前囊膜中央局限性混浊，多为圆形，大小不等。可伸入晶状体皮质内，或表面突出于前房内。多为双侧。对视力影响不大。 (2)后极白内障：晶状体后囊膜中央局限混浊，边缘不齐，可呈盘状、核状或花萼状。多为双眼发生。少数为进行性的。对视力有一定影响。 (3)冠状白内障：晶状体皮质深层周边部有圆形、椭圆形、短棒状、哑铃状混浊，呈花冠状排列。晶状体中央部及极周边部透明。为双眼发生，静止性。很少影响视力。 (4)点状白内障：晶状体皮质有白色、蓝色或淡色细小点状混浊。发生在出生后或青少年期。双眼发生。静止不发展。一般不影响视力。 (5)绕核性白内障：数层混浊位于透明晶状体核周围的层间。各层之间仍有透明皮质间隔。最外层常有V-字形混浊骑跨在混浊带的前后。常为双眼发生，静止性。视力可明显减退。 (6)核性白内障：晶状体胚胎核和胎儿核均受累，呈致密的白色混浊，但皮质完全透明。多为双眼发病。瞳孔缩小时视力障碍明显，瞳孔散大时视力显著增加。 (7)全白内障：晶状体全部或近于全部混浊，有时囊膜增厚、钙化，皮质浓缩。可在出生时已经发生，或出