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北京天坛医院进修医师申请表 姓 名 性别 年 龄 民 族 健康状况 籍贯 工作年数 政治面貌 身份证号 电子邮箱 手机号 学 历 证书号 职 称 证书号（包括执业医师及职称） 工作单位 （级别） 电 话 选送单位详细地址 单位传真号 进修科目及要求 进修时间 （ 年 月 日 —— 年 月 日 ） 个人主要工作简历 政治思想情况及专业能力 选送单位意见 （是否同意外出进修） 负责人（签字）： （盖章） 年 月 日 接收科室审核意见 （是否同意接收） 科室负责人（签字）： 年 月 日 接收医院审核意见 （是否同意接收） 负责人（签字）： （盖章）： 年 月 日 备注：申请表填写齐全加盖选送单位公章后邮寄或发传真至：北京天坛医院教育处（耿老师） 邮寄地址：北京市崇文区天坛西里6号，邮编100050 传真号：010